疼痛机制及相关问题2

疼痛机制及相关问题长医附属和平医院麻醉科张飞娥痛！Oh,mygod!I’ddieratherthanlivewithpain80年代初,WHO就把肿瘤的预防,早期诊断,根治,姑息和止痛治疗列为四大重点规划WHO提出:在全世界范围内2000年达到使癌症病人无痛的目标WHO目标疼痛理念上的共识•疼痛—第五大生命体征1995James•消除疼痛是患者的基本权利2001亚太地区疼痛论坛•慢性疼痛是一种疾病2002IASPcontent麻醉药品使用现状疼痛治疗常用方法疼痛的规范化处理疼痛诊断发生机制疼痛的诊断与发生机制疼痛诊断与发生机制疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.(WHO，1979;IASP，1986)疼痛的定义疼痛诊断与发生机制机体面临刺激或疾病的信号影响患者的生活质量,伴一系列躯体症状疼痛的意义疼痛的分类疼痛诊断与发生机制♪根据病理学特征伤害感受性疼痛神经病理性疼痛♪根据疼痛持续时间和性质急性疼痛(少于2个月)慢性疼痛(持续3个月)慢性非癌痛慢性癌痛疼痛诊断与发生机制两类疼痛的不同急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病两类疼痛在病因学、发生机制、病理生理、症状、诊断、治疗上有差异疼痛发生的机制疼痛诊断与发生机制疼痛形成的神经传导的基本过程疼痛的神经形态学痛觉感受器——游离神经末梢痛觉传导纤维——Aδ类（快痛），C类（慢痛）疼痛的传导束——脊髓丘脑侧束，脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维---痛的情绪反应疼痛中枢——丘脑的体感觉核皮层疼痛诊断与发生机制急性疼痛的发生机制♪急性疼痛为伤害感受性疼痛♪机制是疼痛形成的神经传导基本过程♪原因为伤害性刺激,时间过程短暂,伴有自主的,心理和行为上的反应急性疼痛的发生机制急性痛谷氨酸盐突触前膜NMDAAMPA脊髓后角细胞（突触前膜）Na+,K+疼痛诊断与发生机制慢性疼痛的发生机制♪伤害感受器过度兴奋♪受损神经异位电活动♪痛觉传导离子通道和受体异常♪中枢神经系统的重构突触的形成疼痛诊断与发生机制损伤修复疼痛缓解修复中产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛慢性疼痛的发生机制疼痛诊断与发生机制慢性疼痛发生的分子机制慢性痛P物质关闭的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表达PKCNMDA后角细胞AMPA谷氨酸盐NMDA受体激活蛋白激酶C(PKC)钙内流NOL─精氨酸脒基合成酶闭合钾(K+)通道阿片耐受NK-1受体P物质c-fos基因的表达中枢重构痛觉过敏疼痛诊断与发生机制疼痛的诊断病史一般病史疼痛病史疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等疼痛诊断与发生机制疼痛强度评估♪数字分级法(NRS)♪根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)♪视觉模拟法(VAS)♪疼痛强度评分Wong-Bakcr脸无痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度重度重度0123　456789100123　45678910晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！数字分级法(NRS)评估疼痛疼痛诊断与发生机制无痛影响睡眠无法入睡剧痛疼痛诊断与发生机制视觉模拟法(VAS)（visualanaloguescale）疼痛诊断与发生机制Wong-Bakcr脸疼痛诊断与发生机制疼痛的诊断体检、实验室和影像学检查颅神经、植物神经和躯体神经检查实验室检查:血常规、血象、电解质、血沉影像学检查:X线、CT、MRI和超声规范化疼痛处理(goodpainmanagement，GPM)明确治疗目的诊断及评估采取有效的治疗(正确的评估方法定期再评价)(多种形式综合疗法药物和非药物)(缓解疼痛、改善功能，提高生活质量)制定治疗计划和目标疼痛的规范化处理有效消除疼痛限制药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量规范化疼痛处理原则疼痛的规范化处理制定治疗计划和目标控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时内突发性疼痛次数3次24小时内需要解救药的次数3次疼痛的规范化处理治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物合理配伍制定治疗计划和目标疼痛的规范化处理采取有效的治疗药物疗法:中、重度慢性非癌痛，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物药物疗法与非药物疗法宜结合使用(外科疗法、神经阻滞、神经毁损、神经刺激疗法等)药物治疗的基本原则选择适当的镇痛药物和剂量疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先考虑非麻醉性镇痛药癌痛患者，按WHO三阶梯治疗方案指导用药疼痛的规范化处理三阶梯治疗Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物三阶梯治疗方案药物治疗的基本原则选择给药途径无创给药为首选途径（口服或透皮贴剂）吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则制定适当的给药间期根据药物不同的药代动力学特点制定如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用在给药后1h出现，2～3h达高峰，可持续12h；而静脉给，可在5min起效，持续1～2h治疗持续性疼痛，定时给药非常重要，如芬太尼贴剂的镇痛作用可在给药后6～12h出现，持续72h,因此每3d给药一次即可疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则调整药物剂量突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能药物剂量不足,可适当增加，一般为原剂量25%～50%，最多不超过100%，以防不良反应因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的，渐进性下调药物剂量，每天可减少25%～50%，应保证镇痛良好严重不良反应需调整剂量时，首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药疼痛的规范化处理不良反应及处理•长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而便秘，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化•阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类、胃复安、恩丹西酮等•阿片类药引起的呼吸抑制等，可在进行生命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮药物治疗的基本原则疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则辅助治疗•辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应•NSAIDs用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛•糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用•三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠•对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和上述药物外，降钙素比较有效疼痛治疗常用方法药物治疗物理疗法、针灸按摩外科手术神经阻滞及毁损、神经刺激疗法心理治疗患者自控镇痛等临床治疗常用方法疼痛治疗常用方法疼痛治疗的常用方法药物治疗临床疼痛治疗常用的药物麻醉性镇痛药非甾体类抗炎药(NSAIDs)抗抑郁药抗焦虑药镇静催眠药糖皮质激素疼痛治疗常用方法麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）药物治疗治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用，μ（μ1和μ2），κ及δ阿片受体是与镇痛有关的阿片受体疼痛治疗常用方法麻醉性镇痛药分类药物治疗阿片受体激动药主要激动μ受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶阿片受体激动一拮抗药（部分激动药），主要激动κ和σ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛阿片受体拮抗药主要拮抗μ受体，对κ和δ受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等疼痛治疗常用方法麻醉性镇痛药急性疼痛主张使用速效和短效药如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等如需持续镇痛的可用持续给药方法达到长时间镇痛慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释吗啡，芬太尼透皮贴剂药物治疗疼痛治疗常用方法非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性NSAIDs镇痛作用机制主要在外周，抑制局部的PG合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但PG除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性。其镇痛作用也可能与中枢机制有关药物治疗疼痛治疗常用方法抗抑郁药镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药三环类抗抑郁药通过阻止NE和5-HT的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞质中的NE和5-HT水平升高抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始药物治疗疼痛治疗常用方法镇静催眠抗焦虑药疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的临床一般分为：①镇静类药，即苯二氮卓类药物，具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；②吩噻嗪和丁酰苯类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗药物治疗疼痛治疗常用方法激素糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，长期用药的患者应注意其全身影响药物治疗疼痛治疗常用方法其他药物曲马多(tramadol)人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对μ受体的亲和力仅为吗啡的1／6000。还可通过调节NE和5-HT的释放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿药物治疗疼痛治疗常用方法氯胺酮(ketamine)苯环已哌啶的衍生物，静脉全身麻醉药。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于术后镇痛以及癌性疼痛，有一定疗效。椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内NMDA受体，从而阻断伤害性信息的传递氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而镇痛药物治疗疼痛治疗常用方法可乐定(clonidine)α2-肾上腺素受体激动药，具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，通过抑制脊髓后角伤害性刺激的传导，产生长时间的强效镇痛作用在临床疼痛治疗中，主要用于术后镇痛、癌性疼痛的治疗，可经神经鞘内或椎管内给药药物治疗疼痛治疗常用方法阿托品、山莨菪碱临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的疼痛，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞痛效果良好药物治疗细胞膜稳定药如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效，并可用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗疼痛治疗常用方法钙代谢调节药如纳米钙用于防治钙缺乏症如骨质疏松、手足搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；阿法骨化醇为钙吸收调节剂，治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、减退及佝偻病、骨软化症等药物治疗B族维生素类维生素是维持机体正常代谢的必要物质，参与许多物质的代谢，体内许多酶的组成部分。常用药物有弥可保，即维生素B12、B1、B6等，可用于各种神经性疼痛的辅助治疗疼痛治疗