神经系统查体

神经系统查体南京军区南京总院潘灏神经系统检查项目一般检查颅神经检查运动感觉反射自主神经一般检查意识状态清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷谵妄智力水平韦氏智力量表精神状况烦躁、淡漠失语Broca失语（运动性失语）：见于优势半球额下回后部及岛盖区（Broca区）病变。Wernicke失语（感觉性失语）：见于优势半球颞上回后部（Wernick区）的病变。命名性失语：见于优势半球角回损害或脑部弥散性病变。一般检查头部：大小、形状、结节、静脉曲张、有无压痛、颅缝有无分离、囟门闭合情况，叩诊有无破壶音，有无血管杂音。面部：有无血管痣、色素沉积、有无面部发育畸形，肢端肥大症面容、狮容？颈部：颈强直？颈静脉怒张？斜颈？颅神经检查十二对颅神经一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下全记完嗅神经闭目、单侧鼻孔检查熟悉的气味（香皂、香烟、），要求无刺激性。鉴别鼻腔病变引起的嗅觉减退临床意义视神经视力粗测：阅读情况、指数、手动、光感精确测量：视力表视野正常单眼视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确检查：视野计粗测法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。眼底正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜鼻侧方向，圆形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。1.视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；2.动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；3.视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。临床意义视力、视野改变对定位的提示眼底：视乳头水肿、视神经萎缩、视网膜动脉硬化动眼神经、外展神经、滑车神经动眼神经：上、下、内直肌，下斜肌，提上睑肌，瞳孔括约肌、睫状肌，本体觉滑车神经：上斜肌、本体觉外展神经：外直肌、本体觉眼球运动眼外肌瞳孔瞳孔开大肌、瞳孔括约肌眼睑提上睑肌眼外肌瞳孔缩瞳：E-W核→动眼神经→瞳孔扩约肌。扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。眼球位置和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；②眼球运动和复视：双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动麻痹：双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③辐辏反射与调节反射：嘱被检者注视1m远以外检查者示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，正常反应是两侧瞳孔缩小，称为调节反射，重复上述检查，但示指缓慢移近被检者眼球，此时两侧眼球同时向内聚合，称为辐辏反射。临床意义直接对光反射、间接对光反射同侧直接同侧间接对侧直接对侧间接视神经损伤-++-动眼神经损伤--++三叉神经颜面部皮肤、鼻腔、口腔粘膜感觉咀嚼肌本体觉V1眼神经V2上颌神经V3下颌神经面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。感觉减退时可有角膜反射消失。咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。下颌反射：令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬。面神经面部表情肌、颈阔肌、茎突舌骨肌、二腹肌鼻、泪、舌下腺、颌下腺分泌舌前2/3味觉外耳、部分外耳道、鼓膜外感觉上下组面部表情肌额纹、鼻唇沟相等，睑裂，有无面肌抽搐。鼓腮、露齿、口哨、有无口腔积食味觉检测临床意义周围性面瘫：面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪。中枢性面瘫：面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪。核上瘫、核下瘫？听神经前庭神经平衡耳蜗神经听觉常用（256HZ）音叉试验检查。Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。眼球震颤嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。临床意义神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。舌咽神经茎突咽肌、咽肌腮腺分泌舌后1/3味觉舌后1/3、咽部感觉中耳、咽鼓管感觉迷走神经咽肌、喉肌胸腹腔内脏运动腹腔感觉会厌味觉耳道、硬脑膜感觉腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作呕反应情况，并了解感觉的灵敏程度。临床意义真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。副神经咽、喉肌胸锁乳突肌、斜方肌检查方法：令患者向一侧扭头检查胸锁乳突肌的力量，在令患者耸肩以检查斜方肌的力量。比较两侧力量是否相等，有无肌肉萎缩、痉挛等。舌下神经舌肌检查方法：嘱张口，观察舌在口腔中位置，再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。临床意义中枢性舌瘫：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。运动不自主运动肌张力肌力共济运动不自主运动痉挛：阵挛、强直震颤：静止性震颤（震颤麻痹、帕金森）意向性震颤（小脑病变）抽搐舞蹈样动作锥体外系损害手足徐动症扭转痉挛肌张力嘱患者放松肢体，被动运动患者肢体，感觉其肢体抵抗程度。张力过高折刀样强直锥体束损害齿轮样强直锥体外系损害张力减低脊髓反射弧破坏、深昏迷、小脑疾病肌力0-Ⅴ级0级完全瘫痪Ⅰ级有肌肉收缩而无肢体运动Ⅱ级肢体能在床面移动而不能抬起Ⅲ级肢体可抬离床面Ⅳ级能抵抗部份外界阻力Ⅴ级正常肌力轻微肌力下降检查方法①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。共济运动平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。（躯干性共济失调）反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握住患者腕部向反方向用力，突然松手。屈曲前臂击打到患者自己的身体为阳性。指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快。跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。共济失调小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。感觉浅感觉痛温觉、触觉深感觉运动觉、位置觉、振动觉复合觉两点辨别觉、图形觉、实体觉反射深、浅反射病理反射表示方法消失（-）减弱（+）正常（++）增强（+++）亢进（++++）反射减弱：下运动神经元瘫，深昏迷、肌病、小脑、锥体外系病反射亢进：上运动神经元瘫，锥体束损伤浅反射上腹壁反射T7-8中腹壁反射T9-10下腹壁反射T11-12提睾反射L1-2肛门反射S4-5深反射：肱二头肌腱反射（C5-6）肱三头肌腱反射（C6-7）深反射膝腱反射L2-4跟腱反射S1-2髌阵挛：患者仰卧伸直下肢，检查者将髌骨迅速由上向下推动，并维持推动数秒。髌骨发生连续上、下抽动。踝阵挛：检查者一手托起患者腘窝，另手握其足，迅速向上足背屈动作，并维持足背屈，该足连续上下屈伸颤动。病理反射脑膜刺激征颈强直Kernig征Brudzinski征霍纳氏征：左（-）右（-）1.瞳孔缩小。2.眼睑下垂及眼裂狭小。3.眼球内陷。4.患侧额部无汗。脊柱检查有无侧凸、前凸、后凸；有无压痛、叩击痛；活动有无受限。颈椎：Jackson压头试验、颈静脉加压试验（Naffziger试验）、旋颈试验腰椎：屈颈试验、拾物试验、直腿抬高试验（Laseque征）直腿抬高试验患者仰卧，双下肢伸直位，医生一手托患者足跟，另—手保持膝关节伸直位，作一侧下肢的抬高动作。正常两下肢抬高80°以上相等并无疼痛感。若高举不能达到正常高度且沿坐骨神经有放射性疼痛者为阳性，说明有坐骨神经根受压现象。压颈试验患者正坐位，头部微向病侧侧弯，检查者位于患者后方，用手按住患者头顶部向下施加压力。如患肢发生放射性疼痛，即为阳性(原因在于侧弯使椎间孔缩小，挤压头部使椎问孔更加变窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显)。此试验多用于颈椎病。颈静脉加压试验患者仰卧，医生用手压迫一侧或两侧颈静脉1—3分钟。由于压迫颈静脉，引起蛛网膜下腔压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射痛，即为阳性征，说明病变在椎管内。拾物试验用于小儿腰部前屈运动的检查。通过小儿拾取一件放在地上的物品，观察脊柱运动是否正常。当腰椎有病变时，小儿