脑肿瘤

颅内压增高的临床表现1.头痛：慢性进行性加重2.呕吐：为喷射性3.视乳头水肿：可靠的临床体征（以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”）颅内压增高还可引起一侧或双侧外展神经麻痹和复视4.意识障碍及生命体征变化5.其它症状和体征：1•脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。2颅内压增高的原因1.颅内占位：肿瘤、出血、感染、寄生虫等2.颅骨的原因：先天性颅腔狭小、外伤性大面积凹陷性骨折3.颅腔内容的增多：脑体积的增大：脑水肿脑脊液增多：脑积水脑血流增多：动静脉畸形34脑肿瘤5脑脓肿6椎管肿瘤7第19章颅内和椎管内肿瘤第1节颅内肿瘤(IntracranialTumor)8一、发病率•10人/年/10万人口（我国13万例/年），占全身肿瘤的1～2%•儿童期颅内肿瘤的发病率相对较高，占儿童全身肿瘤的7%•常见发病年龄20-40岁9二、病理分类•原发性肿瘤primary•继发性肿瘤secondary•转移瘤metastasis•侵入瘤tumorsinvadingfromadjacentstructures10常见颅内肿瘤•胶质瘤glioma40.3%•脑膜瘤meningioma17.6%•垂体瘤pituitaryadenoma12.4%•神经鞘瘤schwannoma10.1%•先天性肿瘤congenitalt.10.5%•转移瘤metastasis6.0%111213三、部位幕上：额叶、颞叶、顶叶、枕叶幕下：桥小脑角、四脑室、小脑半球、脑干1415年龄与肿瘤部位儿童：幕下肿瘤和中线结构70%成人：幕上肿瘤70%1617局部神经损害RegionalNeurologicaldefect颅内压增高elevatedICP四、临床表现特点:颅内压增高的主要临床表现1.头痛Headache2.恶心呕吐Nausea&Vomiting3.视乳头水肿Papilledema1819脑积水hydrocephalus脑水肿BrainedemaPapilledema20颅内压增高的其他临床表现4.智力及精神障碍mentalretardation5.癫痫seizure,epilepsy6.外展神经麻痹abducenspalsy7.意识障碍lossofconsciousness8.脑疝brainherniation21局部神经损害症状１、半球：(1)额叶－精神智力障碍(2)Broca区-运动性失语(3)颞叶－精神运动性发作(4)顶叶－下肢瘫、命名性失语(5)枕叶－幻视，同向偏盲(6)脑室内－ICP22局部神经功能损害表现23２、鞍区：（１）内分泌紊乱（３）视力下降、视野缺损（４）碟鞍扩大（２）头痛242526３、小脑：（１）病变侧共济运动失调（２）步态不稳（３）水平眼球震颤27４、小脑桥脑角：（１）耳鸣、耳聋（２）面瘫（３）ICP（４）小脑症状2829５、脑干：（１）交叉性麻痹同侧颅神经损害对侧肢体损害（２）无ICP30五、诊断有无肿瘤?定位诊断?定性诊断?31病史体征辅助检查１、基本方法：A、详细询问病史B、全面仔细体格检查32２、诊断依据：A、慢性头痛B、进行性C、首发癫痫D、突发偏瘫、头痛、昏迷E、其它部位肿瘤史F、小儿头围大于正常33３、辅助检查要求：（１）根据病情和设备技术选择方法（２）先易后难，针对性要强（３）先无损伤，后痛苦性检查34无损伤性检查(1)头颅平片(2)脑超声检查(3)脑电图描记,准确率80%(4)同位素核扫描(ECT)(5)头颅CT扫描(6)磁共振成像(MRI)35损伤性检查(1)腰穿(2)X线造影检查脑血管造影脑室造影36蝶鞍扩大enlargementofpituitaryfossa37畸胎瘤teratoma胶质瘤98-498-123839多形性胶质母细胞瘤，CT、PET、MRI40脑膜瘤41女性，70岁，头痛，恶心，视力下降，右侧肢体乏力42矢状位MRI增强片43脑血管造影结果4445术后CT复查46病理结果照片47垂体瘤pituitaryadenoma48微腺瘤microadenoma垂体大腺瘤pituitarymacroadenoma49听神经瘤acousticneuroma50脑转移瘤brainmetastasis51六、鉴别诊断•1、慢性硬膜下血肿（1）有外伤史（2）头痛时轻时重•2、脑脓肿有局部或全身感染病灶•3、脑中风（1）高血压病史（2）发病较重、危重•4、眼科疾患（1）视力下降快（2）眼球疼痛明显•5、脑梗塞52易误诊的疾病1、视力视野障碍（鞍区占位—眼疾）2、闭经、溢乳、不育（垂体瘤—妇产科疾病）3、耳鸣、眩晕、耳聋（听神经瘤—耳疾）4、儿童发育障碍（生殖细胞瘤，下丘脑错构瘤）5、侏儒、巨人、肢端肥大（垂体瘤）6、甲亢，肾上腺肿瘤（垂体瘤）53•手术•放疗•立体定向放射治疗(X-刀、-刀）•常规放疗•近距离放疗•化疗•其它治疗54七、治疗：手术治疗1、直接切除原则：A、尽可能切除肿瘤B、避免损伤脑功能区C、必须缓解55方法：A、全切除B、大部分切除C、部分切除D、囊内切除E、肿瘤活检562、姑息性手术适应者：A、肿瘤位于中线部位B、脑干肿瘤C、作脑室分流术，解决CSF通畅方法：A、减压术（内、外减压）B、分流术57非手术治疗（１）对症处理：目的：减轻缓解症状重点：控制ICP和癫痫治疗措施：A、半卧位B、充分给氧C、脱水降压D、激素E、抗癫痫58（２）放射治疗：A、原理：放射杀伤肿瘤细胞B、放射源：X射线，伽马射线C、机器：CO60治疗机直线加速器59（３）化学治疗：A、原理：抗肿瘤代谢或阻断核分裂，抑制肿瘤生长B、要求：药物能通过BBB在血和CSF中持续时间长，对CNS无毒C、方法：合理选择药物，明确给药途径，预防中枢神经毒性，注意全身反应60（４）免疫治疗：目的：A、提高体内防御功能B、阻止肿瘤生长和杀死肿瘤细胞方法：特异性免疫治疗非特异性免疫61（5）中药治疗辅助治疗用，中华民族对人类的一大贡献，值得我们继续进行探索的领域62第2节椎管内肿瘤（IntraspinalTumor)63一、定义：生长在脊髓及相连接组织的原发性或继发性肿瘤。64656667二、发病率脑瘤脊髓肿瘤国外：2.5人／万38:1国内：2.5%7.9:1多见为20-50岁男:女＝1.6:168三、肿瘤部位胸段42-67%颈段20-26%腰骶段12-24%69四、分类（一）原发性肿瘤：神经鞘瘤40-50%脊膜瘤10-22%胶质瘤9.1%残余瘤18.1%（二）继发性肿瘤：肺、乳腺、消化道、前列腺肿瘤70１、髓内肿瘤A、10-18.9%B、室管膜瘤C、星形细胞瘤D、脂肪瘤、血管瘤71２、髓外硬膜内肿瘤A、占65%B、神经纤维瘤C、脊膜瘤D、少见先天性肿瘤72３、硬脊膜外肿瘤A、占25.8%B、多见恶性肿瘤，转移瘤，肉瘤C、少见血管瘤，脂肪瘤73五、临床分期根据Oppenheim和Frazier的意见，将髓外肿瘤症状的演变分为3期：神经根刺激期、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期74１、神经根刺激期：A、疾病初期，肿瘤压迫神经根B、神经根性疼痛(rootpain)C、感觉异常75２、脊髓部分受压迫期A、肿瘤压迫脊髓B、患肢感觉减退C、肌力减退76３、脊髓完全受压迫期(脊髓压迫综合征)A、肿瘤后期B、脊髓明显受压C、肿瘤平面以下深浅感觉消失D、截瘫或四肢瘫E、大小便障碍77六、临床表现１、疼痛２、感觉障碍３、运动障碍４、反射异常５、植物性神经功能障碍78特殊的临床征象：１、脊髓半损害综合征（Brown-SequardSyndrom）：脊髓外肿瘤压迫－病变节段以下，同侧上运动元性运动麻痹以及触、深感觉减退－对侧痛温觉消失，症状由下向上发展２、脊髓中央损害：髓内肿瘤从中央发展－痛温冷觉丧失－触觉和深感觉保留－感觉分离症状—从上向下发展79七、诊断１、病史、体征：定位、定性2、检查（１）腰穿：CSF生化检查、奎根试验（２）脊髓平片：A、椎弓根变狭，间距增宽B、椎间孔扩大C、椎体破坏（３）椎管造影：碘苯酯（Myodil）特征：１、梭形充盈缺损－髓内肿瘤２、杯口状缺损－髓外硬膜下３、平顶或齿状－硬膜外（４）CT扫描：（５）MRI80八、治疗：（一）手术治疗：目的：尽早缓解脊髓压迫症方法：１、争取肿瘤全切除２、髓内减压（脊髓背侧切开）３、椎板减压（二）放疗：１、髓内不易切除肿瘤２、硬脊膜外浸润恶性肿瘤81脑脓肿(BrainAbscess)82一、定义化脓性病原体侵入脑组织内形成脓腔。8384二、发病率11岁14%11-35岁67.5%36-55岁17%56岁1%儿童和青年多见85三、分类１、耳源性：多见化脓性中耳炎(48%)２、鼻源性：付鼻窦炎３、血源性：(30%)A、脓毒血症B、远隔部位脓栓C、多发性脓肿D、多见肺部化脓，细菌性心内膜炎４、创伤性：A、开放性颅脑损伤B、颅底骨折５、隐源性：一般是血源性脑脓肿的隐蔽型，增多６、医源性脑脓肿86四、致病菌金葡菌、白葡菌、伤寒杆菌、链球菌、大肠杆菌、付大肠杆菌、肺炎球菌、变形杆菌87五、病理特点急性脑炎阶段化脓阶段包膜形成阶段88六、临床表现１、急性感染症状A、急性脑膜炎症状B、血或CSF白细胞增多２、颅内高压症状：颅压增高三主症３、定位症状：出现相应的定位体征４、脑疝形成和脓肿破溃——危象89七、诊断•有化脓性感染病灶•颅内占位的表现•病程中有全身感染的表现•CT及MRI的特点：脑实质内囊性占位，周围水肿明显，可有明显的囊壁，但囊内没有明显的结节状突起90八、辅助检查：1、脑电图2、头颅CT扫描3、头颅MRI检查91九、治疗制定正确的治疗策略92•炎症没有局限化前，采取内科治疗•脓肿没有完全形成前，应采取对症处理，在病情允许的情况下等待脓肿形成后再对脓肿进行治疗•脓肿形成后手术治疗93１、非手术治疗A、抗感染B、提高全身抵抗力C、降低颅内高压的措施D、其他对症处理，癫痫等E、原发灶处理942、手术治疗（１）穿刺抽脓：A、病情危重及小儿B、病灶在功能区C、颅内感染尚未控制（２）脓肿切除术：A、包膜形成良好B、反复穿刺抽脓未根治C、多房性脓肿D、脓肿已破入脑室95典型临床病例96979899