2018高血压指南

中国高血压防治指南(2018年修订版)主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理我国2015年调查高血压：•知晓率：51.5%•治疗率：46.1%•控制率：16.9%中国高血压发病危险因素高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素超重和肥胖：过量饮酒：少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不充足。长期精神紧张其他：家族史，污染……合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高最主要的心血管风险是脑卒中12.410.9602468101214我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症。冠心病事件也有明显上升。心衰、左室肥厚、房颤、终末期肾病。高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理高血压的诊断性评估•确定血压诊断，确定血压水平分级。•判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。•寻找其它心脑血管危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病。血压的测量•安静5分钟，坐位上臂，上臂心脏水平。•推荐使用验证的上臂式电子血压计，水银柱血压计逐步淘汰。•肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带。•首诊：应测双臂血压，以较高为准。•测量血压：1-2分钟重复测量，取2次平均值。如果相差5mmHg，测3次取平均值。•站立血压：老人，糖尿病及体位性低血压者。在卧位改站立后1分钟和3分钟•同时测脉率。血压测量方法诊室血压：诊室血压不能代表整体血压状况诊室外测量：用于诊断白大衣高血压和隐蔽性高血压，单纯夜间高血压。动态血压•可评估24小时昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。家庭自测血压•自我测量。•互联网远程实时血压监测新模式。中国高血压防治指南2018修订版精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。诊断标准高血压诊断标准•24小时≥130/80mmHg•白天平均≥135/85mmHg•夜间平均≥120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%。•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压•起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。诊室血压：SBP≥140和/或DBP≥90动态血压：自测血压：SBP≥135和/或DBP≥85实验室检查基本项目•血生化；•全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图推荐项目•24小时动态血压监测(ABPM)•超声心动图•颈动脉超声•餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）•同型半胱氨酸•尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）微量蛋白尿•眼底•胸片•脉搏波传导速度（PWV）颈-股PWV•踝臂血压指数（ABI）心脑血管危险因素评估靶器官损害：心、肾、大血管、眼底、脑判断高血压的原因：原发性或继发性继发性高血压鉴别诊断：•肾实质性高血压•肾动脉狭窄及其他血管病•阻塞性呼吸睡眠暂停综合征•原发性醛固酮增多症及其他内分泌性高血压•药物性高血压•单基因遗传性高血压•其他少见的继发性高血压。主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压水平的分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2018修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟及被动吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥6.2mmol/L（240mg/dL）或LDL-C4.1mmol/L（160mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸15mol/L中国高血压防治指南2010修订版靶器官损害（TOD）•左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男115g/m2,女120g/m2•颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块•颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）•踝/肱血压指数0.9（*选择使用）•估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）•微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)伴发临床疾病脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、慢性心衰、房颤肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病新诊断：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、已治疗但未控制：糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中危/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害,或CKD3期，无并发症的糖尿病中危/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD4期有并发症的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南2018修订版主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理根本目标：降低发生心脑肾及心血管并发症和死亡的总风险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身在改善生活方式的基础上，根据总体风险水平给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。降压目标：一般及高血压患者应降至140/90mmHg,部分高危以上（能耐受者）130/80mmHg高血压的治疗目标治疗策略降压达标方式：大多数高血压患者（除急症/亚急症），在4W内或12W内逐渐降至目标水平。生活方式干预降压药应用的基本原则•五大类均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型，合并症选择针对性的药物，个体治疗。•起始剂量：老年人及高龄初始采用较小有效治疗剂量。根据需要，逐渐增加至足剂量。•长效降压药物：优先使用长效降压药物。•联合用药：根据血压水平、心血管风险选择初始单药或联合对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，单药未达标的患者：进行联合降压治疗（自由联合或复方片剂）对血压≥140/90mmHg，也可小剂量联合。•个体化治疗：根据合并症不同和药物的疗效耐受性。•药物经济学：终身治疗常用降压药物降压药物种类代表药不良反应CCB二氢吡啶类：硝苯地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、非二氢吡啶类：维拉帕米缓释片头痛、潮红、踝部水肿房室传导阻滞、心功能抑制ACEI卡托普利、依那普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利咳嗽、血K升高、血管性神经水肿ARB缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦奥美沙坦血K升高，血管性神经水肿（罕见）利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪、吲哒帕胺襻利尿剂：呋塞米保钾利尿剂：氨苯喋啶醛固酮手提拮抗剂：螺内酯、伊普利同低K，低Na，尿酸增高低K血K升高血K升高，男性乳房发育受体阻滞剂受体：比索洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、美托洛尔缓释片α-受体：阿罗洛尔支气管痉挛、心功能抑制体位性低血压，支气管痉挛A:ACEIARBB:受体阻滞剂C:CCBD：噻嗪利尿剂F:复方制剂复方制剂固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂降压治疗流程主要内容•中国高血压流行情况•高血压与心血管风险•诊断性评估•高血压分类与分层•高血压的治疗•特殊人群高血压的处理•社区管理常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/