疼痛基础理论及诊疗原则

2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU11疼痛基础理论及诊疗原则山东大学齐鲁医院疼痛科2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2疼痛基础理论2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3与生俱来2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4伴随一生2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU5疼痛历史6000年前，苏美尔2600年前，希腊1800年前，中国华陀实施腹部手术2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU61800年前，希腊1846年，加拿大1950年代后期，比利时保罗杨森博士发现芬太尼2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU7对乙酰氨基酚扑热息痛，强生公司美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”埃及所使用的鸦片传播到希腊和欧洲其它地区西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。德国科学家FriedrichSertumer提炼鸦片产生吗啡，“上帝自己的药物”。吗啡被首次用于分娩保泰松PaulJanssen博士，化学家，药理学家和内科医师PaulJanssen博士在比利时合成芬太尼吲哚美辛布洛芬双氯芬酸萘普生吡罗昔康COX-2抑制剂万络撤回疼痛药物发展史2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU8什么是疼痛2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU9疼痛定义Conception疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织(WHO，1979年)国际疼痛研究协会(IASP，1986年)2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU10定义更新1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”。——“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU11原发病变原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征继发性疼痛病变原发病变症状（包括疼痛）和体征Changing2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU12疼痛的产生有害刺激压力热化学电组织损伤介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU13致痛物质1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU14伤害性感受器产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU15痛觉的传递传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中Aδ纤维和C纤维传导痛觉。Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU16传导束脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU17痛觉中枢皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU18疼痛传导通路2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU19疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。疼痛产生过程2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU202019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU212019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU22痛觉调制Melzack和Wall闸门学说（脊髓水平）2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU23背角神经元神经元递减谷氨酸P物质神经激肽A和B谷氨酸C-纤维GABA，甘氨酸强啡肽脑啡肽中间神经元生长抑素背角的神经递质和受体2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU242019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU25疼痛产生的机制周围神经机制中枢神经机制2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU26疼痛的发生机制外周机制：①损伤的外周传入纤维的异位放电②神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象③交感神经对损伤神经元的兴奋作用2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU27疼痛的发生机制(chronicpain)中枢机制：①脊髓背角神经元的敏化②脊髓抑制性神经元的功能下降③背角神经元的“出芽”现象2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU28疼痛机制感觉阈:受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。痛阈:受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量。痛觉过敏(hyperalgesia):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉。自发痛(spontaneouspain);指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU29疼痛机制1.Cross-talk现象2.Sprout-out现象3.Wind-up现象4.Peripheralsensitization现象5.Centralsensitization现象Sprout-out现象2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU30Cross–Talk神经元的交互混传现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU31Sprout-out现象2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU32Wind-up现象疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“上扬（wind-up）效应2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU33Peripheralsensitization现象在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU34Centralsensitization现象组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU352019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU36疼痛的分类classification1按疼痛的程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU373按疼痛的组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧烈、定位清楚。内脏痛为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。中枢痛指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU384按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。5按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU39伤害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。神经病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU402019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU41疼痛的评估2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU42疼痛的主观性“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。”2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU43(1)数字分级法(numericratingscales,NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU44(2)口述言词评分法(verbalratingscales，VRS法)0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2019/10/5AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU45(3)视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼