疼痛学基础

国外临床疼痛学概况临床疼痛学基本概念中日友好医院樊碧发国内临床疼痛学概况除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。19世纪感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性。◎感觉—分辨◎动机—情绪◎认知—评价疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛的生物学意义1、有利的一面—警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式●根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射●患者→看医生●医生→诊断疾病●无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡2、不利的一面—病因●剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化●慢性疼痛常可使病人痛不欲生●致病、致残、致死的原因疼痛的分类Ⅰ浅表痛伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛。特点为定位明确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。深部痛韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位产生的疼痛。多为定位不精确的钝痛，疼痛可有放散、或出现感觉过敏区。神经性疼痛可发生于神经系统任何部位的病损。烧灼样、剧烈弥散持久，可有痛觉过敏、异样疼痛等。心因性疼痛属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意。疼痛的分类Ⅱ1、周围神经痛●体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。●交感神经性疼痛：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛影响较大。如CRPS、内脏痛、周围血管性疼痛。2、中枢神经痛脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致。疼痛的分类Ⅲ1、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂。2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。疼痛的伴随症状1、生理性症状●严重疼痛恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。●慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。●顽固性疼痛肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。2、心理变化顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。3、行为异常多见于慢性疼痛的患者。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。疼痛的主要病理1、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。2、组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。3、理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。4、末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。临床疼痛的常见病因直接刺激机械性●外伤跌打损伤、车祸等。●医源刺激手术、注射、检查等。●压力变化组织器官、腔隙间隔的内外压改变。●肌张力异常消化道痉挛。●牵引移位物理性冷、热、光、电等。化学性酸碱、有毒气体、药物。生物性毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。炎症几乎存在于所有疼痛发生过程●感染性炎症●无菌性炎症无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。缺血缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。出血一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。代谢性原因临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风生理功能障碍植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛……免疫功能障碍强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎慢性运动系统退行性变在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。心因性疼痛一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。疼痛与神经递质1、乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。其作用不能被阿片受体所结抗。2、去甲肾上腺素：脑内通过α1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传入调控，发挥镇痛效应。3、多巴胺：具有抗镇痛作用。4、5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇痛效应。5、γ-氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生镇痛效应。值得注意的是，当GABA系统功能降低时，反而增强针刺镇痛效果。6、组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周为致痛物质。7、前列腺素：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要的临床意义。8、阿片肽及P物质。痛觉感受器表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100~200个/CM2。深层痛感受器分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。内脏痛感受器内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。痛觉产生时序概念从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂的不同性质的感觉过程。以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉→压觉→震动觉→烧灼感→锐痛→钝痛。从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，A纤维兴奋。钝痛为第二阶段，C纤维兴奋。疼痛传导的周围神经类型性能直径（μm）速度（m/s）Aα运动骨骼肌15~2070~120AαⅠa本体感觉肌梭15~2070~120AαⅠb本体感觉腱器官15~2070~120AβⅡ触、压觉肌梭5~1030~70Aγ运动肌梭3~515~30AδⅢ感觉温痛觉3~512~30B自主性节前纤维33~5C自主性节后纤维0.5~10.5~2CⅣ感觉痛觉0.5~10.5~2神经纤维分类表疼痛机制学说●疼痛的特异学说●外周型式学说●闸门学说在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制。疼痛的产生取决于因刺激而兴奋的传入神经纤维种类和闸门的开放状态。粗纤维兴奋可激活T细胞（脊髓背角上行脑传递细胞）及SG细胞（背角胶质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉。细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成闸门开放。进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门。闸门学说闸门学说示意图SG认知控制下性行抑制控制活动系统粗细输入闸门控制系统疼痛的传导束脊髓丘脑束主要的痛觉传导通路脊髓网状束脊颈束背内侧束脊髓固有束各种疼痛反射机制的联络系统疼痛的测定口述分级评分法(verbalratingscales,VRS)行为疼痛测定法(behavioralratingscales,BRS)数字评分法(numericratingscales,NRS)视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)。45区体表面积评分法(45bodyareasratingscale,BARS-45)多因素疼痛评分法临床疼痛测量法术后痛Prince-Henry评分法现代痛觉基础研究的临床应用60年代：闸门学说的出现，产生了TENS。70年代：阿片肽及内源性镇痛物质的发现，促进了针刺镇痛的理论研究，开发出HANS仪。80年代：疼痛系统的神经可塑性变化，中枢致敏。产生了预先镇痛概念。90年代：分子生物学的进展，寻求疼痛系统中特异性的靶分子，视为发展新型镇痛药的契机。如寻找与疼痛信息传递和处理有关的分子，克隆与疼痛信息传递和处理有关的新基因，用一种或多种动物模型试验其对急性痛和慢性痛的镇痛效果。疼痛的恶性循环中枢脊髓疼痛血管收缩、肌痉挛致痛物质生成、游离局部血液循环障碍组织缺氧、代谢产物积聚疼痛治疗的基本方法1、药物疗法2、神经阻滞疗法3、物理疗法4、按摩疗法5、针灸疗法6、SSP、TENS7、手术疗法8、心理疗法9、其他疼痛的药理学控制疼痛治疗最基本、最常用的方法。控制疼痛的首选方法。90%的疼痛药物处方：水杨酸类和阿片类。新型外周镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。药物治疗原则药物治疗使缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果。患者的有效镇痛量个体差异很大，应遵从用药个体化的原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛。积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡。口服用药，尽量减少对人体的干扰。注意辅助药物的应用。如焦虑、忧郁等状态的治疗。选择合适剂量。疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果。长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量。注意不能超过中毒量。注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等。麻醉性镇痛药临床应用的此类药物有两大类●阿片类生物碱：吗啡、可待因等●人工合成类：度冷啶、芬太尼等麻醉性镇痛药的临床应用镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。若能选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效。应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。●癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则。●对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。●骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合应用NSAID。●神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充分应辅助皮质激素或放疗。麻醉性镇痛药共同药理具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影响。镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。使用不当可形成心理依赖。主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等。禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘、颅脑损伤等。阿片类药物的进展μ受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性不大，但精神依赖性极强。κ受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现κ受体存在κ1及κ2两个亚型，κ2激动剂对慢性痛作用很强，前景看好。NSAID药理特点具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。种类繁多，多数具有不同的化学结构。共同作用基础—抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、通经等。对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应用极为广泛。NSAID不良反应1、胃肠道反应最常见的副作用，也是临床被迫停药主要原因。表现有上腹部不适，恶心、呕吐等。大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃出血。2、凝血障碍阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。3、过敏反应部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。4、水杨酸反应剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常，甚至精神错乱。NSAID进展前列腺素合成酶环氧酶（COX）COXⅠ→构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道COXⅡ→诱导性酶，在炎症时产生。寻找COXⅡ选择性抑制剂，应是此类药物今后努力的方向，并是NSAID的研究热点。目前常用镇痛药物的比较NSAID·外周镇痛剂临床传统镇痛药。副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。疗效的影响，应用受到限制。