股骨干骨折。

股骨干骨折主讲人：彭艳2015年6月主要内容概述Summary疾病病因Etiology临床表现Clinicalmanifestation辅助检查Assistantexamination治疗Treatment护理Nursing概述骨折：骨的完整性和连续性中断。股骨干骨折：股骨小转子以下2-5cm至股骨踝上2-5cm的股骨骨折。青壮年和儿童常见，约占全身各类骨折的6%。解剖大腿部的血管神经•在大腿周围有股动脉及其分支分布。•坐骨神经在大腿后方行走。•在股骨干下1/3血管、神经紧贴骨骼，此处骨折易并发神经、血管损伤。骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）疾病病因•股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。•主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。•因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童中1/3骨折上1/3骨折下1/3骨折各部位骨折图片临床表现及辅助检查•骨折部疼痛比较剧烈、压痛、•胀肿、畸形和骨摩擦音•和肢体短缩功能障碍非常显著，•有的局部可出现大血肿，•皮肤剥脱和开放伤及出血。•X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。•特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。治疗原则1.恢复肢体的力线及长度，保持无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运、促进愈合。2.采用生物学固定方法及早期进行康复。3.儿童股骨干骨折愈合快,在成长期间,能自行矫正15成角,2cm的重叠,所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。治疗方法辨证选择口服中药汤剂•1、风寒湿痹证方药：防己黄芪汤合防风汤加减•2、风湿热痹证方药：大秦艽汤加减•3、淤血痹阻证方药：逐淤定痛汤加减•4、肝肾亏虚证方药：补肾通络汤一、非手术治疗1、手法复位2、小夹板固定法3、悬吊皮肤牵引法4、皮肤牵引法5、骨牵引术1、手法复位•要点：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位2、小夹板固定法：•对无移位或移位较少的新生儿产伤骨折,将患肢用小夹板或圆形纸板固定2~3周。对移位较多或成角较大的骨折,可稍行牵引,再行固定。•股骨干骨折的临时固定。3、悬吊皮牵引法：适用于3~4岁以下患儿。注意事项同骨牵引。4、皮肤牵引法：适用于5岁至12岁儿童及老年人。在膝下放软枕使膝部屈曲，下肢行皮肤牵引，患肢与牵引力在同一轴线上。5、骨牵引术对于8~12岁的病人。因胫骨结节骨骺未闭,为避免损伤,可在胫骨结节下2~3横指处的骨皮质上穿牵引针。注意保持双下肢股骨等长,外观无成角畸形。患肢位置：对股骨上1/3骨折,应屈髋、外展、外旋位,使骨折远端对近端。对下1/3骨折,需尽量屈膝,以使膝后关节囊、腓肠肌松弛,减少骨折远端向后移位的倾向。二、手术治疗外支架髓内钉钢板螺丝钉•（一）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗•开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。外固定支架（二）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。（三）股骨中1/3或中下1/3骨折多采用加压钢板固定。内固定材料选择要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。横行骨折术后一个月术后三个月（四）开放粉碎性骨折的治疗，先行外固定（五）疗效评价•1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。•2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。•3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍1．手术适应症：（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。手术并发症内固定失效及松动感染下肢深静脉血栓骨折的延迟愈合和不愈合畸形愈合膝关节功能障碍预防并发症•预防肺部感染股骨干骨折患者因长期卧床易产生肺部感染，特别是易产生坠积性肺炎。因此，要动员和指导患者做深呼吸，帮助其拍背，并指导其正确咳痰；鼓励自行咳痰，必要时给予雾化吸入。指导和协助患者利用牵引床的拉手抬起下半身，增加肺活量，减少肺部并发症。•预防压疮因患者久卧不起，加之骨折部位疼痛，不愿翻身，术后易引起压疮。护理措施:①避免局部长期受压，鼓励患者翻身，并可给予海绵垫床，气垫等。②避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持床铺清洁、平整、干燥，正确使用便盆，防擦伤。③受压局部常用红花酒精按摩，促进局部血液循环，增强抵抗力。•防止血栓形成及栓塞性疾病注意患者有无合并胸闷、气急、呼吸困难、口唇发绀、皮下瘀血点。加强小腿肌肉收缩和踝关节的活动，抬高患肢，促进血液循环。•预防尿路感染注意保持阴部清洁，增加饮水量，稀释尿液，达到自然冲洗尿路的目的。留置导尿管者，做好尿道口护理，每天更换尿袋，每周更换尿管1次，保持尿管引流通畅，并定期开放尿管，以防膀胱萎缩。•（六）用药范围：•1.对症：消肿止痛药，补充钙剂及维生素。•2.手术病人，术后用抗生素防感染。一般术后三天。伤口无感染可停药。部分病人要输血等。•3、抗血栓药物：低分子肝素钙等护理要点1、观察病人神智、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、贫血征象，以及情绪、睡眠、饮食营养状况、大小便等变化。2、手法整复。牵拉时应严密观察病人面色及生命体征的变化，以防诱发心脑血管系统疾病。3、观察牵引、外固定装置是否合适有效。如夹板的松紧度，绑扎以后带子上下推移活动1cm为度。由于过松则起不到固定作用，过紧会影响血液运行，造成肢体肿胀和缺血痉挛甚至坏死。确保石膏无积压、无断裂和过松。保持牵引重量适宜，轴线对应，滑轮灵活，重力锤悬空等。发现异常，及时调整。观察皮牵引时皮肤有无过敏起水泡，发现过敏者，立即改换其他方法。观察外固定及身体骨突处皮肤有无压迫；各种针钳经皮处有无渗血渗液等。4、观察肢端血液循环是否障碍，血管，神经有无损伤。由于肢体过度肿胀、固定过紧等因素而致末梢血循环障碍，因此，应经常触摸足背及胫后动脉搏动。如发现搏动减弱或摸不清，末梢皮肤温度发凉，感觉运动异常，应及时报告医生进行处理。护理要点5、肿胀观察。根据不同部位骨折及外固定种类，观察肿胀程度。（1）轻中度肿胀，应将患肢抬高略高于心脏部位，可减轻肿胀，（2）如果严重肿胀，皮肤紧张发亮，出现张力性水泡，应注意观察患肢远端皮肤温度，颜色，足背动脉搏动等情况。如发现远端皮肤温度降低，颜色变深，足背动脉搏动减弱或消失，应立即解除外固定或敷料，必要时切开减压，预防发生骨筋膜间区综合征和肢体远端缺血性坏死。（3）手术后病人除观察生命体征外，应注意观察伤口有无渗血，渗液，引流管是否通畅及感染征象。护理诊断1、焦虑/恐惧：与不理解手术程序，担心术后效果；不适应住院环境等有关2、自理缺陷：与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关3、躯体移动障碍：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。4、疼痛：与股骨骨折，手术切口有关。5、有废用综合征的危险：与局部大范围的创伤，长期卧床，活动受限和减少，缺乏功能锻炼有关。6、知识缺乏：缺乏有关饮食及功能锻炼的知识7、有皮肤受损的危险：与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关8、有肢体血液循环障碍的可能：与骨折、局部受压有关9、潜在并发症——感染（切口、肺部、泌尿系感染）：与卧床时间长，机体功能退化有关健康宣教•向患者及家属说明术后需继续进行功能锻炼，可预防骨、关节、肌肉等并发症。如骨质疏松症、骨折延迟愈合、关节粘连、关节囊挛缩、关节僵直及肌肉萎缩等。告知患者手术后膝关节应保持中立位，防止旋转。•出院后扶拐行走，注意患肢不负重，防摔伤，术后1、3、6个月、1年到医院复查，复查X片显示骨折复位好后才可弃拐行走。（一）饮食护理（1）早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食以清淡为主，忌食酸辣、燥热、油腻，如田七瘦肉汤、木耳瘦肉汤、薏米斑鱼汤、西洋菜汤等（2）中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食宜清补、接骨续筋之品，如骨头汤、冬菇鸡汤等•（3）后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，饮食宜补肝肾、壮筋骨之品，如老母鸡汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼、杜仲川断煲猪尾汤等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。功能锻炼早期功能锻炼：（1-7天）指导患者以卧床为主不负重，练习患肢股四头肌的等长舒缩，同时练习踝关节背伸，避免足下垂。•中期功能锻炼：（7-28天）•指导患者进行膝关节伸展练习，•可在膝下垫枕，逐步加高。•未骨性愈合，严禁直腿抬高。•遵医嘱进行膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼•活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大•指导患者掌握正确的行走方法。•后期功能锻炼：（4-6周）逐渐过渡至部分负重行走，告知患者锻炼方法。效果评价：患者及家属掌握饮食及功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。出院指导1、继续服用药物以利于骨折愈合。2、继续加强股四头肌的功能锻炼，以利下床抬腿行走。3、继续加强膝关节的功能锻炼，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可超之过急。同时可结合中药熏洗，促进关节功能尽早恢复。4、3个月后拍X线片复查，根据骨折情况弃拐行走。谢谢各位的聆听！