2019-进展期转移性胃癌的规范治疗-文档资料

进展期/转移性胃癌的一线治疗药物选择2019年7月06日消化肿瘤内科李洁胃癌的治疗胃癌分期（AJCC）局部进展期广泛进展期手术为主的综合治疗化疗为主的综合治疗带瘤生存疾病控制无瘤生存疾病进展终末死亡复发转移•手术、化疗、放疗•依据：分期（AJCC）•结果：治愈，复发转移→姑息关键：进展期胃癌只有手术完全切除才有治愈的可能，所以提高手术R0切除率是关键治愈进展期/转移性胃癌的化疗药物选择Ø一线化疗：氟尿嘧啶类、铂类、紫杉类、蒽环类、伊立替康u趋向两药联合治疗u氟尿嘧啶类+铂类•5FU/卡培他滨/S-1+DDP(F/XP/SP)——韩国，日本，中国•5FU/卡培他滨+OXA(FOLFOX/XELOX)——中国，韩国•5FU/S-1+DDP/IRI——日本u氟尿嘧啶±DDP＋紫杉类/蒽环类Ø二线化疗uIRI、紫衫类氟尿嘧啶类联合顺铂化疗ØML17032研究ØSC101研究前瞻性、随机对照、开放、国际多中心试验希罗达+顺铂(XP)5-FU+顺铂(FP)晚期初治胃/食管胃结合部腺癌n=3161:1ML17032(III期研究):XPvsFPn=160n=156KangYK,etal.AnnOncol.2009Jan20.666-673主要研究终点：有效率(RR)ML17032结果：RRKangYK,etal.AnnOncol.2009Jan20.666-673确认的疗效XP(n=160)FP(n=156)p值RR%(95%CI)41(33–49)29(22–37)0.030EstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.04)ComparedtoHRupperlimit1.25,p=0.00081.00.80.60.40.20.0XP(n=139)FP(n=137)MedianPFSmonths(95%CI)5.6(4.9–7.3)5.0(4.2–6.3)ML17032结果：RRKangYK,etal.AnnOncol.2009Jan20.666-673结论ØXP方案疗效优于经典的FP方案ØXP方案耐受性好，主要不良反应为胃肠道反应Ø后续很多研究多采用XP方案作为对照组SC101研究：S-1vsSPvsFPJinetal.ASCO2019#4533晚期初治胃/食管胃结合部腺癌n=224分层因素:•KPS•转移器官数目•是否胃切除术RS-1单药服4周休2周S-1+顺铂(SP)5-FU+顺铂(FP)主要研究终点:RRFP组进展后可转入S-1组SC101研究结果：RR确认的疗效S-1n=77SPn=74FPn=73RR%24.737.819.2Jinetal.ASCO2019#4533SPvsFPp=0.0021•FP组41例患者进展后转入S-1组，又达到14.6%有效率(S-1作为二线化疗)SC101研究结果：安全性不良反应（3/4级）S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少1.313.29.5贫血2.55.35.4血小板减少06.612.2腹泻3.86.60呕吐1.36.60恶心02.65.4Jinetal.ASCO2019#4533结论ØS-1单药及SP方案一线治疗晚期胃癌均安全有效ØSP方案可作为中国进展期胃癌一线治疗选择紫衫类药物联合氟尿嘧啶类ØTAX-GC研究ØPAC-C研究TAX-GC研究：mDCFvsFP随机、开放、多中心III期注册临床研究•晚期/复发胃或胃食管结合部腺癌•未接受过化疗，或经新辅助、辅助化疗结束超过6个月出现进展•有可测量病灶•KPS701:1多烯紫杉醇+5-FU+顺铂（mDCF）5-FU+顺铂(FP)主要研究终点：TTP次要研究终点：OS、RR、安全性n=220PAC-C研究：PC序贯CvsXP随机、开放、多中心III期临床研究•晚期/复发胃或胃食管结合部腺癌•未接受过化疗，或经新辅助、辅助化疗结束超过6个月出现进展•有可测量病灶1:1紫杉醇+希罗达(PC)希罗达+顺铂(XP)4周期希罗达单药维持直至进展或6周期直至进展主要研究终点：PFSn=320胃癌的靶向药物治疗ØToGA试验ØAVAGAST研究ToGA试验全球、多中心、随机、开放III期临床研究3807位患者接受筛选810HER2-阳性(22.1%)HER2-阳性晚期胃癌患者(n=584)随机5-FU/希罗达+顺铂(n=290)5-FU/希罗达+顺铂联合赫赛汀(n=294)分层因素•局部晚期或转移性•胃体部vs胃食管连接部•可测量vs不可测量•ECOG评分0-1vs2•希罗达vs5-FUBangetal。Abstract4556,ASCO2009主要研究终点：OSToGA试验结果曲妥珠单抗显著延长HER2阳性MGC患者中位OS达13.8个月探索性分析：HER2高表达水平(IHC2+/FISH+或IHC3+)生存获益更优Bangetal。Abstract4556,ASCO2009ToGA试验结果进一步分析：HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低Bangetal。Abstract4556,ASCO2009结论Ø首个成功的一线治疗晚期胃癌的靶向药物Ø对于HER2阳性患者生存达到16个月Ø联合化疗耐受性可Ø目前赫赛汀联合化疗用于晚期胃癌的一线治疗AVAGAST研究局部进展或转移的胃癌患者n＝774RXP+安慰剂q3wXP+贝伐珠单抗q3w分层因素：•地理区域•氟尿嘧啶药物使用•疾病状态Kangetal.ASCO2019(abstractno.LBA4007)主要研究终点：OSAVAGAST结果：RR和PFS1.00.80.60.40.2003691215182124贝伐组PFS显著延长XP+贝伐珠单抗XP+安慰剂HR=0.80(95%CI:0.68–0.93)p=0.00375.36.7Time(months)PFSestimateORR:贝伐组RR显著提高46%vs37%,p=0.0315Kangetal.ASCO2019(abstractno.LBA4007)AVAGAST结果：OS的亚组分析Kangetal.ASCO2019(abstractno.LBA4007)尽管AVAGAST研究没有达到主要研究终点，但是次要研究终点PFS和RR依然有显著获益AVAGAST研究亚洲患者获益最小，可能与亚洲患者二线治疗比例较高有关，并且亚洲患者占了几乎一半，可能会影响总体人群的研究结果结论总结Ø进展期/转移性胃癌一线治疗疗效有提高Ø化疗的生存时间仍难以突破1年Ø对于HER2阳性者可化疗联合赫赛汀治疗Ø如何优化方案值得进一步研究ØLauren分型能否提供药物选择依据消化肿瘤内科李洁