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胆囊结石的诊治宿松县中医院吴斌请连续点击胆道解剖生理胆囊管开口变异胆囊的生理•储存胆汁•浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。•排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩•分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。•化学和免疫功能•胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆道疾病特殊检查:B超•B超型超声波检查:首选•适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。•检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食•检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体•光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。•B超对胆囊结石的准确率为92～98%。X线检查•CT和MRI2019年10月4日10时23分9特殊检查•胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验）•保胆取石术前必要的检查•最大收缩率大于等于30%为收缩功能良好胆石病cholelithiasis流行病学•女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见–4F征:Female,Forty,Fat,Fetation•近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石•胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因•胆道感染:•代谢因素:–胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型•胆固醇结石:–80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。•胆色素结石:–75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。•混合性结石:–60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acutecholecystitis•胆囊炎与胆石症常合并存在。•90％以上胆囊炎属结石性的。胆囊炎的病因•梗阻因素:•感染因素:主要为大肠杆菌。•化学性因素:–高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。•其他因素:–如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；–创伤、手术等。急性胆囊炎病理•单纯性胆囊炎:•化脓性胆囊炎:•坏疽性胆囊炎•胆囊穿孔临床表现•胆绞痛:–脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射•胃肠道症状:–腹胀、恶心、呕吐、嗳气•继发性病变:–Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸–胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌•感染中毒症状:–寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑–胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3体征•Murphy征阳性:–在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。•腹膜刺激征。•可扪及肿大胆囊。•黄疸。B超•B超:光团和声影。•准确率92～98%。•术中B超胆囊造影慢性胆囊炎chroniccholecystitis•继发于急性胆囊炎。•多次发作、长期慢性炎症•胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连–胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液–Mirriz综合症•B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影•慢性结石性胆囊炎均应择期手术2019年10月4日10时23分21诊断•依据临床症状、体征、辅助检查•大多能明确诊断2019年10月4日10时23分22鉴别诊断•外科疾病：•消化性溃疡病、穿孔•急性胰腺炎•急性胆管炎•急性阑尾炎•肝肿瘤破裂出血等•内科疾病：•急性胃肠炎•右下肺炎、胸膜炎•冠心病心绞痛等胆石胆囊炎治疗•手术治疗:–开腹手术:损伤大、但适应征广–腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎–急诊手术宜在发病48小时以内施行。–对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆道镜微创保胆取石术胆囊切除术•胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。•胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。•腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。•胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。•胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛——胆绞痛•感染和胆囊发炎——胆囊炎•妨碍胆汁流向十二指肠——胆汁阻塞•以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。•今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。laparoscopiccholecystectomy,LC•如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。•大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。2019年10月4日10时23分302019年10月4日10时23分312019年10月4日10时23分322019年10月4日10时23分332019年10月4日10时23分34电视腹腔镜手术的适应症•急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作•良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉•慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石•肝囊肿、脾良性增大•子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎•阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理•高选迷切、胰腺炎包膜切开减压•腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除•腹痛，腹块的诊断•肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。非手术治疗•急性胆囊炎–禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。–震波碎石已不用。•慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。胆囊息肉样病变•肿瘤性:腺瘤、腺癌•非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生•B超见回声光团，不伴声影•大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除胆结石有以下十大诱发因素•(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。•(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。•(3)女性激素增高者。•(4)肥胖及体力活动减少者。•(5)胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素•(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。•(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。•(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。•(9)遗传。•(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么•胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。•慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(1500～2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症•规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。•饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。•不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。•还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。胆囊炎、胆石症•一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。•严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。•平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。•一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。•急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。切除胆囊能诱发癌症吗？•有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌(尤其为右半结肠）（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。•另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对单纯胆囊结石主张保胆治疗。切除胆囊能诱发癌症吗？•对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。切除胆囊能诱发癌症吗？•我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。胆囊切除术并发症较多：消化不良，腹胀腹泻反流性胃炎、反流性食管炎有引起结肠癌的潜在因素（尤其是右半结肠癌）胆管损伤（1%~2%）胆囊切除术后综合征发生胆总管结石2019年10月4日10时23分47•目前不完全统计胆囊切除术后结肠癌的发病率有所增高，但是这实验设立的对照组是没有结石胆囊功能正常者，如果对照组是有结石且胆囊无功能者，则结果是不一样的。•所以如果因为害怕结肠癌发生率高，而留下无功能的胆囊，容易导致反复感染影响生活和工作，再者胆囊癌的发病率会升高。