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政府采购项目验收结算单计划批复编号：吉购20泰购字号采购供应商：序采购项目名称生产商名称品牌型号规格及配置数量单价（元）金额（元）12345采购金额合计（大写）小写：收款人全称联系电话：账号开户银行省市县（市）行采购单位验收结算意见：经我单位组织验收，该采购项目符合合同要求，同意县政府采购办支付该项目的款项。（注：按项目合同实行分期付款，本期付款金额￥：元，后期付款时以本单位提交的《分期付款结算单》为准。）单位负责人签章：验收人员签字：单位公章：经办人：联系电话：年月日采购办经办人意见：该采购项目资金已转入县采购办专户。签名：年月日采购办负责人意见：拟同意付款。￥：元请领导审批。签名：年月日县财政局领导意见：同意付款。￥：元签名：年月日特别提示：本单由采购单位填写，作为采购办的付款依据，请在交付原件到采购办的同时一并提供如下资料备案审查：1、收款人的详细、准确信息，并及时自行填写本县银行进账单或县外电汇凭证（不填单据日期）；2、采购金额在五万元以上（含五万）的且需转入个人账户时，必须提交采购供应商的《委托书》；3、供应商提供的采购货物、工程和服务项目总价税务发票（经采购单位三人以上签字后）复印件并加盖采购单位公章；4、该采购项目的《购销合同书》或《供货协议书》原件，如采取公开招标和询价方式采购需提供《中标通知书》或《询价结果汇总表》复印件并加盖采购单位公章；5、公务用车验收结算时，还另需提供《机动车整车出厂合格证》、《机动车行驶证》复印件并加盖采购单位公章，如政府抄告单有规定要作公开拍卖处理的应提供《国有产权拍卖交易鉴证确认书》。