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1二、心肌梗死概述•心肌梗死（myocardialInfarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。•临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。病因和发病机制•基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上•促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因：1.晨起6时~12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高2.饱餐后3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常病理一、冠状动脉病变冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞二、心肌病变•冠状动脉闭塞后20～30min，其供血的心肌即有少数坏死•1～2h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润。•以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。•1～2周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合。动脉粥样硬化斑块内出血临床表现一、先兆多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。1．疼痛：最先出现，程度较重，持续时间≥30min，烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部，常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心衰或休克。2．全身症状：发热、心动过速，WBC，血沉加快；3．胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4．心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5．低血压和休克：心源性。6．心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴血压下降。症状二、临床表现三、体征◇心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。◇血压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降◇其它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。实验室和其他检查一、心电图特征性改变1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：•ST段弓背向上抬高——心肌损伤区•病理性Q波——透壁坏死区•T波倒置——心肌缺血区2.非ST段抬高NSTEMI者ECG特点为：•无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒置。•无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血损伤梗塞心梗心电图的典型表现：1.T波倒置，提示缺血；2.ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；3.Q波的出现，提示组织坏死。STEMI：动态性改变•起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；•数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低—急性期；•数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置—亚急性期；•数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，—慢性期。NSTEMI：•首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，ST－T改变持续数天或数周后恢复。•T波改变在1~6个月内恢复。急性前间壁心梗急性下壁心梗急性前壁、下壁心梗急性广泛前壁心梗二、放射性核素检查三、超声心动图四、实验室检查1.WBC，CRP2.血心肌坏死标记物2.血心肌坏死标记物心肌坏死标记物起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h心肌坏死标记物起病高峰恢复CK6~10h12h3~4dAST6~10h24h3~6dLDH6~10h2~3d1~2w2.血心肌坏死标记物诊断AMT的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：a缺血性胸痛的临床病史；b心电图的动态演变；c血清心肌坏死标志物浓度的动态改变急性心肌梗死并发症1.乳头肌功能失调或断裂：发生率达50％，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。2.心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，可引起心衰和休克。3.栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。4.室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消失，形成矛盾运动；其内易形成血栓，易引起室性心律失常，同时影响心功能。5.心肌梗死后综合征：在急性心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。治疗STEMI原则：尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。治疗一、再灌注心肌㈠介入治疗（PCI）㈡溶栓疗法㈠介入治疗（PCI）1．直接PTCA适应证为：①ST段抬高和新出现束支传导阻滞；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI2级。注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行PCI；由有经验者施术。㈡溶栓疗法1．适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75岁。②STEMI年龄75岁，慎重权衡。③STEMI发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。2．禁忌证：①既往出血性脑卒中史；②颅内肿瘤；③近期活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层；⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期创伤史；⑧近期外科大手术；⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。3．溶栓药物的应用国内常用溶栓剂：①尿激酶30分钟内静脉滴注150万~200万U；②链激酶或重组链激酶150万U在60分钟内静脉滴注；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。用rtPA需配合应用肝素。根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据：①抬高的ST段在2小时内回降50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。三、NSTEMI的处理不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。早期常规处理•吸氧：开始1-3天应常规给氧。•卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。•保持大便通畅。•硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。•镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)•阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能减少35天死亡率23％,与链激酶合用能降低死亡率42％。常用护理诊断1．疼痛与心肌缺血坏死有关2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常。5．潜在并发症心力衰竭。护理措施1．疼痛(1)休息—疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧间断或持续吸氧(3)心理护理疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。(4)止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理—迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问近期有无溶栓禁忌证溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间准确、迅速地配制并输注溶栓药物•用药后观察副反应，并定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解•溶栓后判断溶栓是否成功指标2．活动无耐力(1)评估康复治疗的适应证生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义(3)指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器•第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操•第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯•第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术(4)训练时的监测开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度心率增加10-20次／分钟为正常反应，心率增加小于10次／分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次／分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。3.有便秘的危险(1)评估排便状况排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导(3)指导病人采取通便措施进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露4.潜在并发症心律失常•急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等•警惕室颤或心脏停搏的发生•监测电解质和酸碱平衡状况•准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。5.潜在并发症心力衰竭•心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难…•避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素•一旦发生，则按心力衰竭进行护理健康指导•1．调整生活方式–注意饮食、戒烟酒、保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等•2．告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造一个良好的身心休养环境•3．建议出院后继续康复门诊随访进行康复治疗，经2—4个月锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作4．指导病人遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。谢谢！