断指再植的护理

断指再植的护理教学查房查房内容:显微外科的概念，断指再植的定义,分类，适应症,离断肢体(指体)的保存,术前准备,术后护理,心理护理，血运的观察及护理,功能锻炼等.查房目标:了解显微外科的特色能知道对离断的肢体进行保存与急救能掌握断指再植病人术前术后的护理能掌握术后再植指体血运观察及处理掌握术后的功能锻炼重点解决的问题：离断肢体如何保存及急救如何解决断指病人的思想顾虑如何正确掌握术后的再植指体血运观察如何正确指导功能锻炼简要病史患者，张mou，男，40岁，因不慎被机器碾压致左手食指完全离体，疼痛，出血约2小时，于2016年6月28日门诊拟“左手食指完全离断伤”收治入科。入科后查体：体温37.2℃，脉搏78次/分，血压120/78mmHg,左手食指指骨近节以远完全离体，创缘不整齐，软组织挫伤严重。指骨、肌腱断裂裸露，伤口污染严重。离体手指远端肤色苍白，软组织挫伤、挫伤严重。入科后予完善各项术前准备，急诊在臂丛麻醉下行左手食指断肢再植术。术后予骨科常规护理，抗炎，扩容，止痉等治疗，2016年7月14日出院。显微外科显微外科是借助显微镜或放大镜，使用显微器械施行精细的手术。早在1921年瑞士耳科医生第一次使用手术显微镜为病人进行内耳手术，1960年美国医生在手术显微镜下对0.8~1.6mm小血管进行缝合，从此该技术开始应用于组织修复和器官移植领域。显微外科1963年我国首次取得断指再植的成功，并相继应用于游离皮瓣、再造拇指，吻合血管的皮瓣、肌肉、网膜等组织的移植。我科从2003年5月开始，至现在共完成660例，其中包括拇指再造，断肢再植等。成活率高达88.6%。显微外科手术器械显微外科手术器械大致包括三达类：手术放大镜或手术显微镜、微型的手术器械和微型的缝合材料。显微外科手术显微外科手术以高度精细、高度准确无创伤操作著称，因此进行此类手术前须在普通外科手术的基础上经过系统的专业培训。手术者在显微术前必须有周密的计划和多种手术方案，争取手术一次成功。此类手术难度较高，手术时间长，术者体力大，术前需要充分休息，保持充沛的精力和饱满的情绪。术者和助手要有很默契的配合力。1、断指再植的定义断肢（指）再植是把完全或不完全离断的肢体，在光学放大镜的助视下，接回原位，恢复血液循环，是指成活并恢复一定功能的高精细度手术。2、断肢（指）的分类完全离断不完全离断多发性离断完全离断离断的指体与躯体完全分离，无任何组织相连。完全离断不完全离断受伤的肢体大部分已离断，并伴有骨折脱位，残留部分有活力的组织与人体相连，但这部分组织不能为离断的肢体提供足够的血供，致使离断的肢体处于严重缺血或无血状态，如不作血管缝接，肢体无法成活。不完全离断多发性离断完全离断或不完全离断的肢体，其远端又发生一处或多处（不完全性或完全性），此类离断最严重。多发性离断3、手术适应症伤员全身情况良好，能够接受再植手术；离断指体血管床较平整，无严重破坏，预计再植术后能恢复一定功能者；3、手术适应症再植有一定的时限性，一般以伤后6h内为宜，在室温20℃的情况下完全缺血6h以上可发生不可逆的变性，但在寒冷环境或经冷藏（2-4℃）处理者离体缺血时间可延长，手指离断可延长时间，因手指几乎不含肌肉；末节断指再植后外伤，感觉与运动功能均良好，因此只要能找到可供吻合的血管神经即应再植。4、断指再植的保存完全离断肢体的保存：迅速将离断肢体用洁净的布或毛巾包裹，放置在密封的塑料袋中，排尽袋中空气，扎紧袋口。再取一只密闭容器将其放入其中，四周放置冰块。应迅速将其和病人送最近医院救治。4、断指再植的保存不完全离断肢体的保存：迅速取一块木板或木棒将不完全离断肢体呈直线型固定，扎紧。应迅速将其和病人送最近医院救治。5、术前准备病人自身术前准备病房术前准备5.1病人自身术前准备1心理护理：此类患者均为急诊患者，精神较紧张，心理较复杂，表现在对创伤及手术带来的痛苦感到恐惧，对手术成败感忧虑。针对此类心理特点，我科采用介绍再植成功的病例，让患者了解并相信我科的医疗护理技术，消除紧张心理，树立信息，并告诉将要施行手术的术前准备及注意事项，使其配合医务人员做好各项工作。5.1病人自身术前准备2按常规完成各项术前准备，如：备皮、血标本采集、心电图、X线检查等，尤其是防止术后出现血液循障碍准备，保持正确的体位术是术后关键之一，对吸烟患者进行戒烟宣教。5.2病房术前准备病房保持安静、舒适和光线充足，室温保持在25℃左右，湿度保持在60%~70%，室内每日紫外线消毒1~2次，病房内严禁吸烟。床边备一个60W烤灯，用于对患肢保温用。6、断肢再植的手术原则首先要彻底清创：讲开放性创伤处理成一个清洁健康和整齐的创面清创术包括：①皮肤的清创、②肌肉、肌腱的清创、③神经的清创④骨骼的清创⑤血管的清创断肢再植程序①良好的骨折内固定②血管吻合：一般先接静脉，再接动脉③再清创④肌肉肌腱的修复⑤争取一期修复神经⑥缝合皮肤断指再植的程序①骨折内固定②屈肌腱③伸肌腱④指背静脉⑤指背皮肤⑥神经⑦指动脉⑧掌面皮肤7、术后护理病人体位饮食护理药物的运用疼痛的护理7.1病人体位患者术后绝对卧床1周，取平卧位，患肢应有效制定给予外展抬高，高于心脏水平10~25cm，以利于静脉、淋巴回流。在再植肢体上方45~55cm处用60W烤灯照射，以提高局部温度。烤灯一般使用7~10天，夏天可采用间歇照射的方法。禁止患侧卧位，防止患肢受压，特别是夜间应注意观察患者熟睡后不自觉患侧卧位，影响患肢血供。7.2饮食护理饮食的护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、富有营养和易消化的饮食，防止便秘的发生，必要时应用缓泻药物，保持大便通畅，防止用力排便造成再植术后的血管痉挛，忌食辛辣、刺激性食物，禁止吸烟，以防止血管痉挛的发生。7.3药物的应用术后合理补液维持有效循环血量，并配合应用抗生素和抗凝、溶栓、解痉药，预防感染、血管栓塞及痉挛。可以预防和治疗血管痉挛并同时解除各种内、外界刺激因素。如:丹参、罂粟碱等。右旋糖酐，具有较好的抗凝作用，是较安全的抗凝剂。阿斯匹林(可与潘生丁合用)能起到协同作用，可使抗血小板凝集效果更好，肝素，是一种强力抗凝剂，可清除组织内血液及血块。7.4疼痛的护理疼痛术术后常见的不适反应，可诱发血管痉挛，影响血供。术后应预防性用药，而不是待疼痛难忍时再给药。可采用48小时内以镇痛泵维持镇痛，48小时后可酌情给予口服或注射药物止痛。静脉注射采用留置针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦，换药、注射时动作要轻柔，以减轻对患者的刺激。8、再植手指的血运观察皮肤颜色皮肤温度毛细血管返流时间测定肿胀程度患指端小切口放血试验观察8.1皮肤颜色显微外科术后最容易观察和最可靠的客观指标就算指体颜色。正常时皮肤红润略带微黄，与健侧肢体相近。8.1皮肤颜色若由红润变苍白，说明动脉痉挛或栓塞；由红润变为暗红，继而转为青紫色，甚至出现皮下水泡，说明有静脉血流受阻，而呈浅灰色，有花斑状淤血，轻压处呈苍白状，则表示静脉血淤滞，毛细血管缺乏动脉血的灌注。8.2皮肤温度患指温度与健指温度差的正常范围为1～2摄氏度，低于健指3～4摄氏度，则可能有血供障碍，应及时报告医生，作相应处理。8.3毛细血管返流时间测定毛细血管充盈反应观察：正常指标是指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈在1～2秒恢复。若动脉供血不足，充盈缓慢或不充盈，相反，静脉回流不畅时，充盈则加快。8.4肿胀程度指腹张力的观察：指腹张力大且出现指体色泽发紫，则表示静脉回流障碍；指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白，则表示动脉供血障碍。9常见的并发症1、有发生感染的可能2、有发生血管危象的可能9、1有发生感染的可能伤口感染时断肢再植的常见并发症。感染大多由于创伤时污染严重，断肢缺血时间过长，清创不彻底，血肿形成等综合因素造成。护理措施：⑴尽量在伤后6小时内清创，将污染和失去活力的组织彻底清除，早期使用抗生素⑵严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，有条件可住单人病房，病房每日紫外线消毒，限制探视。⑶对渗出物应常规作细菌培养和药敏实验，选用有效的抗生素。⑷部位的感染，可拆初部分缝线，保持引流通畅或进行坏死组织的切除。9、2有发生血管危象的可能血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。可分为动脉危象与静脉危象。动脉血管危象动脉血管危象表现：再植肢体皮肤苍白、灰暗、皮肤干瘪，皮温偏低，毛细血管返流时间延长，指端侧方切开不出血。静脉血管危象静脉血管危象表现：再植肢体皮肤紫暗，肿胀明显，皮温下降，毛细血管返流时间变短，指端侧方切开出血活跃，初呈淡紫色，继为鲜红色。护理措施：⑴根据医嘱合理使用扩容解痉药物，患肢保温，禁止冰凉辛辣食物的刺激，保持良好情绪。⑵一旦发生血管危象的表现，应立即排除血管外压迫因素，如除去敷料，拆除过紧的缝线等，并加强温暖，使用抗凝，解痉的药物⑶要做到勤观察、勤发现、及时汇报，及时处理10、功能康复锻炼早期：术后3周内为软组织愈合期，促进伤口的一期愈合。10、功能康复锻炼中期：术后4-6周，以患指伸屈、握拳等主动活动为主，防止关节僵直10、功能康复锻炼后期：术后6～8周主要是促进神经功能的恢复，加强运动和感觉训练术后18个月握拳并胜任精细工作术后对指功能术后穿针动作11、出院指导告知病人注意手部的保护，避免冷热刺激，以防再次受伤。告知其继续功能锻炼的重要性。定时复查，不适随诊。