压疮的分期、处理以及与失禁性皮炎的区别

10/4/2019压疮的分期、评估、测量以及与失禁性皮炎的鉴别伤口造口小组于艳10/4/2019学习内容：12345压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估及分期处理压疮与失禁性皮炎的鉴别10/4/2019是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。压疮的最新定义：PressureUlcer10/4/2019压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。10/4/2019压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等10/4/2019压疮的三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害10/4/2019压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。10/4/2019剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤10/4/2019摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。10/4/201910/4/20191、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部10/4/20192、侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部10/4/2019压疮分期•正确的评估对创面的转归、愈合时间和治疗费用有一定的预测作用。•美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期•Ⅰ期：•Ⅱ期：•Ⅲ期：•Ⅳ期：•无法界定的分期•怀疑深层组织损伤：深度未知10/4/2019Ⅰ期:指压不变白的红肿•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同10/4/2019Ⅰ期:指压不变白的红肿进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难以鉴别。10/4/2019Ⅱ期真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱10/4/2019Ⅱ期进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱•瘀伤表明怀疑深层组织的损伤10/4/201910/4/201910/4/2019Ⅲ期全层皮肤组织缺失•全皮层缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但不遮蔽组织缺失的深度•可能包含有潜行和窦道10/4/2019Ⅲ期进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡10/4/2019Ⅳ期全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或窦道10/4/2019Ⅳ期进一步描述（补充说明）：•第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头10/4/2019怀疑深层组织损伤•潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。•与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。10/4/2019怀疑深层组织损伤这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理10/4/2019无法界定的分期•失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐痂和(或)痂皮覆盖.只有将腐痂或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期.•踝部/足跟部的焦痂时是稳定的(干燥的,黏附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然屏障,不应移除.10/4/201910/4/2019压疮的评估与测量压疮的大小及深度•测量表面最宽、最长处•身体纵向为长，横向为宽。•测量伤口：记录长×宽×深cm10/4/2019压疮的评估与测量伤口潜行的测量：•潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。10/4/2019压疮的渗出液评估（一）量的评估•无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。•少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。•中等量渗出：24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。•大量渗出：24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞3块。10/4/2019压疮的渗出液评估•（二）渗液颜色•􀂾澄清：通常被认为是正常•􀂾浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染•􀂾粉红色或红色：提示毛细血管损伤•􀂾绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外•􀂾黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物•􀂾灰色或蓝色：应用银离子敷料有关10/4/2019压疮基底组织的评估•1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。•健康：牛肉样鲜红柔软发亮；•血流不足：淡红色、淡白或白灰色。•过长：高出皮肤平面10/4/2019压疮基底组织的评估•2腐肉：松散，呈黄色，失去活力•3坏死：棕色或黑色，失去活力•4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、100%10/4/2019伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生•指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着10/4/2019疼痛•疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。•长期，偶尔，换药时，从不。10/4/2019伤口感染局部症状：红、肿、热、痛••肉芽易破碎、流血••肉芽组织停止生长••渗液增加••气味恶臭••皮肤周围可有湿疹••伤口细菌培养阳性•全身症状：发热、血白细胞数升高10/4/2019伤口记录•伤口护理记录单•相机测量尺•建立伤口专家小组照片库10/4/2019Ⅰ期压疮的治疗局部减压最重要!积极消除各种危险因素.10/4/2019II期压疮的处理10/4/2019Ⅱ期压疮—水疱的处理•A、小水疱：＜5mm•处理方案：保护皮肤，避免感染。•应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；•贴水胶体敷料或泡沫敷料•更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）10/4/2019水疱的处理B、大水疱：＞5mm•初期1~2天：•消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓—•方纱/棉垫•更换时间：qd或qod•2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料•更换时间：5~7天10/4/2019III、IV期压疮的处理黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2－3天。红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3－5天。窦道（潜行）：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。原则：清创+控感+愈合环境的建立+保护伤口及周围皮肤+根据渗液及时更换10/4/201910/4/20198-169-2710/4/2019Ⅲ-Ⅳ期压疮的治疗•存在硬痂-保守锐器清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。•渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。•红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口10/4/2019怀疑深部组织损伤•谨慎处理！•不能被表象所迷惑。•取得患者及家属的同意。•明确可能存在的深部损害10/4/2019不可分期压疮的治疗•有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。10/4/2019Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮？？10/4/201910/4/2019综合处理局部处理注意事项•⒈严格遵守无菌操作原则。•⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。•⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料何时需更换治疗方案？•⑴创面加深或变大。•⑵创面上渗出液变多。•⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。•⑷伤口出现感染迹象。•⑸治疗方案执行有困难。10/4/201910/4/201910/4/201910/4/201910/4/201910/4/201910/4/2019压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍10/4/2019造口袋在各种引流管口渗液中的应用•皮肤保护膜•造口袋3~5天换一次造口袋在各种引流管口渗液中的应用？谢谢聆听！10/4/2019