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周围神经损伤诊断治疗及新进展暨南大学附属第一医院骨科李志忠概念周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。闭合性损伤：如关节脱位或骨折，可挤压或牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。开放性损伤：如锐器切割和火器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经损伤范围有时可达２０—３０厘米，治疗困难，预后差。显微结构神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒。•轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。周围神经损伤的变性与再生1.神经的变性——瓦氏变性（Walleriandegeneration）早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner'sband）。神经的变性退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。神经的再生一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。神经的再生轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。一、病因1、挤压伤2、牵拉伤3、切割伤4、摩擦伤5、火器、弹片伤6、缺血性损伤7、药物及医源性损伤二、临床病理变化1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型目前临床神经损伤程度的分类1、神经传导功能障碍2、神经轴突断裂3、神经断裂三、临床表现与诊断1、主动运动消失2、感觉障碍3、植物神经功能障碍4、神经干叩击试验---tinl征5、肌电图检查6、神经传导速度临床检查1.伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。2.肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。3.运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。0级——无肌肉收缩；1级——肌肉稍有收缩；2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；5级——正常。4.感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：0级——完全无感觉；1级——深痛觉存在；2级——有痛觉及部分触觉；3级—痛觉和触觉完全；4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；5级——感觉完全正常。5.营养改变神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有（1）碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。6.反射根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。8.神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。（二）电生理检查通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。四、治疗一般处理原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。治疗1、闭合性损伤2、开放性损伤1）一期修复：伤口整洁，受伤时间短2）延迟一期修复：指伤后1—3周内手术3）二期手术：伤后一个月以上非手术疗法对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。3.保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能手术治疗神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗3、手术方法1）神经缝合术：适应于神经断裂.包括：神经外膜缝合术神经束膜缝合术。2）神经移植术；3）神经松解术；4）神经植入术；5）神经移位术；显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用有人发现再生的神经纤维数量及形成的瘢痕与缺损长度有明显关系。神经干内结构并不是固定不变的，神经缺损后断端的神经束分布不一致。因此，缺损太长的神经直接缝合很难取得令人满意的效果。采用改良电缆式腓肠神经移植可解决上述问题，按功能束方向排列，依据神经功能束定位图，通过3～4股移植神经每股各自对应相应的束组，避免了神经的错乱再生，①采用显微技术；②移植神经无张力缝合；③移植神经顺性放置；④移植神经受床血运丰富；⑤采用改良式电缆移植。疗效评价1.治愈：肌力，感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好，肌电图检查，神经传导功能恢复满意。2.好转：神经修复满意，伤口愈合。上肢神经损伤一）臂丛神经损伤臂丛的组成：C5—C8、T1的前支构成1、临床常见类型1）上干损伤：上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；2）中干损伤：除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；3）下干损伤：前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Ｈｏｒｎｏｒ氏综合征；4）全臂丛损伤肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。2、治疗1）非手术治疗：2）手术治疗：手术指征（1）观察—3个恢复者—手术探查（2）晚期肌腱移位或关节融合只有少数不完全损伤病人在３个月内获得满意恢复，一般在1～2年内不断有进步。臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90°，屈肘90°位，使神经松驰，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。•在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节融合术宜在14～15岁以后进行。如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带义肢。近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较大进展。采用健侧颈7神经根转移、膈神经转移、颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能的肢体重新获得了一部分功能二）正中神经损伤1、病因2、临床表现1）感觉：手掌面桡侧三个半手指、手掌相应部位感觉消失；2）运动：前臂旋前及桡侧屈腕障碍，拇、示指屈曲障碍，拇不能对掌、外展；3、治疗（1）非手术治疗：单纯挫伤（2）手术治疗：神经吻合、神经松解（3）肌腱转位；三）尺神经损伤1、临床表现及诊断感觉障碍：手尺侧一个半手指的感觉消失运动障碍：环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲呈爪形，拇指不能内收，四指不能外展、内收；2、治疗新鲜损伤：神经吻合；陈旧性损伤：（1）神经松解（2）神经再吻合四）桡神经损伤1、临床表现及诊断手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍桡神经肘上损伤：垂腕、垂指桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕2、治疗新鲜损伤：神经吻合陈旧性损伤：1）神经松解2）神经再吻合3）肌腱转位下肢神经损伤：坐骨神经损伤膝关节屈肌、小腿及全足瘫、大腿后外侧、小腿后侧、外侧及足感觉消失；胫神经损伤小腿三头肌、屈趾肌、足底肌瘫、足感觉消失；腓总神经损伤小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫，足下垂；治疗1、早期手术探查；2、肌腱转位；3、药物治疗；相关进展一）神经端侧