3、糖尿病周围神经病诊断和治疗共识-周红雨

糖尿病周围神经病诊断和治疗共识糖尿病周围神经病诊断和治疗共识中华神经科杂志.2013;46(11):787-790.1CONTENTS01糖尿病周围神经病定义02糖尿病周围神经病临床特征和体征03糖尿病周围神经病辅助检查04糖尿病周围神经病诊断标准05糖尿病周围神经病鉴别诊断06糖尿病周围神经病治疗糖尿病周围神经病的定义糖尿病周围神经病（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）：排除其他病因后，糖尿病患者出现周围神经障碍的症状和/或体征。BoultonAJ,etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-62.50％10％糖尿病患者存在DPN。初次诊断为2型糖尿病的已存在DPN。235.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病肾病神经病变高血压脑血管病心血管病下肢血管病变糖尿病神经病变是2型糖尿病最常见的并发症31991-2000年我国住院患者糖尿病（T2DM）慢性并发症及相关大血管疾病状况中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002;24(5):446-450.临床症状和体征：病史4IDPain量表5第一步如果回答Yes，继续。如果回答No，你仍应告诉你的医生，关于疼痛的症状。请把您疼痛的部位在下图中相应的位置涂上阴影作为标记。如果有不止一个部位有疼痛，请圈出最困扰您的那个部位。第二步第二步将帮助您向医生清晰描述您所经历疼痛的类型。首先，回答下列问题。回答完毕，请将分数相加，得出你的总分。如果你的分数≥2，向你的医生咨询你是否有神经痛。总分最低分=-1总分最高分=51.疼痛的感觉是像针刺或针扎样的吗？2.疼痛的感觉是烧灼感吗？3.疼痛的感觉是麻木样的吗？4.疼痛的感觉像过电吗？5.衣服或床单摩擦时，疼痛会加重吗？6.疼痛只局限于关节吗？□Yes(1)□No(0)□Yes(1)□No(0)□Yes(1)□No(0)□Yes(1)□No(0)□Yes(1)□No(0)□Yes(-1)□No(0)总分：您是否在遭受疼痛，头痛或偏头痛除外？□Yes□No临床症状和体征：体格检查6自主神经检查运动检查感觉检查腱反射检查临床症状和体征注意事项：71有无偏食、饮酒、药物或毒物接触以及家族史。2下肢的感觉障碍和腱反射。3中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病、其他内外科疾病。辅助检查8生化神经电生理影像学神经活检或皮肤活检自主神经功能的测定生化检查9相关检查：诊断：血常规、肝肾功能、肿瘤指标、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和B12检测、毒物鉴定、腰穿等。明确有无糖尿病。血糖鉴别神经电生理检查10神经传导测定F波和H反射定量感觉测定针极肌电图皮肤交感反应测定其他感觉传导速度ￚ动作电位波幅降低ￚ传导速度相对正常运动传导速度ￚ早期潜伏期和传导速度正常ￚ后期cMAP波幅降低，传导轻度减慢ￚ单神经或腰骶丛病变cMAP可以明显降低神经电生理检查11神经传导测定F波和H反射定量感觉测定针极肌电图皮肤交感反应测定其他异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少。可证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，并协助分布类型的定位。以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，检测的阳性率较低。神经电生理检查12神经传导测定F波和H反射定量感觉测定针极肌电图皮肤交感反应测定其他可有潜伏期延长，以下肢神经为著。神经电生理检查13神经传导测定F波和H反射定量感觉测定针极肌电图皮肤交感反应测定其他有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。神经电生理检查14神经传导测定F波和H反射定量感觉测定针极肌电图皮肤交感反应测定其他可以定量评估深感觉和痛温觉的异常。对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。影像学检查15鉴别诊断：神经根丛病变神经活检或皮肤活检神经活检主要用于和其他疾病的鉴别，并非诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。16神经活检或皮肤活检皮肤活检有助于小纤维神经病的诊断，在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。17anti-protein-gene-product9.5antibodyDPN诊断标准181明确患有糖尿病。2存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。3排除导致周围神经病变的其他病因。综合诊断，排除性诊断DPN的分类1912345其他糖尿病相关周围神经病（糖尿病前周围神经病）远端对称性多发性周围神经病（DPN最常见类型）糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病（正中、尺、腓总、动眼、外展、面等）糖尿病神经根神经丛病（糖尿病性肌萎缩）DPN分类鉴别诊断20当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时，诊断DPN应该慎重！CIDP肿瘤结缔组织病遗传代谢、内分泌、营养、药物、毒物异常球蛋白血症DPN的治疗21病因治疗针对发病机制治疗神经营养修复药物对症治疗预防DPN病因治疗积极控制血糖和糖化血红蛋白，保持血糖稳定。227%建议将糖化血红蛋白控制在以内，但具体控制程度应个体化。DPN针对发病机制的治疗23抗氧化应激：α-硫辛酸改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制（依帕司他）改善微循环目前有多种药物在临床上用于DPN的治疗。临床研究显示，当DPN发生后，尚无药物能够逆转周围神经病变的进展。DPN神经营养修复药物24弥可保®持续给药，有效修复神经损伤25有效修复损伤神经04促进轴浆转运，刺激轴突再生，恢复神经递质水平，加速突触传递恢复，促进髓鞘形成03蛋白质、核酸合成02弥可保持续给药转甲基作用01持续损伤神经细胞朗飞结结长度变短阶段性脱髓鞘轴突变性危险因素持续存在1928年1952年1958年1962年发现引起恶性贫血的原因:VB12缺乏,内因子缺乏首次在日本最早销售CN-B12氰钴胺OH-B12羟钴胺发现甲钴胺（CH3-B12）开始用于临床发现腺苷钴胺（DBCC）甲钴胺腺苷钴胺(DBCC)COCOCOCOOHOHCHCH3羟钴胺氰钴胺-OH-CNVB12(钴胺素)的发现&种类非活性27L-甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA血红素[1]单链脂肪酸（异常脂肪酸）单链脂肪酸反常插入细胞膜脂质神经纤维髓鞘的损害[2]丙酰CoA丙酸1.LawrenceR.DepartmentofMedicine,YaleuniversityschoolofMedicine.Solomon.Bloodreviews.2007,21,113-1302.蒋雨平,中国临床神经科学2000,8(2),139-141：腺苷钴胺合成代谢障碍造成的中枢神经表现为中枢系统的变性、痴呆和精神障碍如甲基丙二酸尿症；伴发脱髓鞘，但这是钴胺造成神经损害的次要途径。腺苷钴胺缺乏腺苷钴胺(甲基丙二酰CoA的变位酶)28腺苷钴胺只能修复其缺乏引起的髓鞘损伤,不能修复轴突损伤弥可保（甲钴胺）1962年发现DBCC（腺苷钴胺）1958年发现1.神经修复机制参与提供甲基具有神经修复作用无法主动修复神经1)在血液和神经组织中浓度高1)在血液和神经组织中的浓度低2)生化①参与髓鞘合成；②促进核酸、蛋白合成；③参与神经递质合成2)参与丙酸代谢，仅对缺乏DBCC的髓鞘损伤3)降低Hhcy（高同型半胱氨酸）3)不能降低Hhcy2.临床应用1)日治疗费用低，利于医保费用控制1)日治疗费用高，不利于医保费用控制2)水针剂:LPE专利包装袋，肌注/静注/静推2)粉针剂:不易溶解，仅能肌注3)有效期3年3)稳定性低，有效期1～2年4)大量的文献支持4)文献少3.新版GMP认证VB12类第一家通过2010新版GMP认证部分厂家未通过2010新版GMP认证4.指南推荐获得神经内科、内分泌科、眼科等多科室、多个指南、共识的推荐无相关指南推荐一图理清：甲钴胺与DBCC区别29DPN对症治疗26神经痛DPN其他对症治疗27少食多餐、少纤维、少脂、药物对症。胃肠道异常戒酒、多饮水、缓慢起立、腹带、弹力袜、药物。直立性低血压排尿训练，解痉药。尿便障碍DPN预防避免过度饮酒28足部护理血压控制（ADA建议130/80mmHg以下）健康饮食足量运动（ADA建议至少30min中等量运动/d，5次/w）体重控制（水果、蔬菜、全谷物）禁烟谢谢！