无创呼吸机的临床应用

无创正压通气的临床应用主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。机械通气的定义机械通气有创通气无创通气高频通气正压通气负压通气单水平双水平ＣＰＡＰＡＵＴＯ－ＣＰＡＰＢＩＰＡＰＡＵＴＯ－ＢＩＰＡＰ分类无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。CPAP只设定持续气道内正压，BiPAP同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP）BiPAP的实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）NIPPV的原理自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为施以一定程度的气道正压，以达到：1.降低患者呼吸功；2.防止气道萎陷，扩张上气道；3.增加功能残气量；4.改善肺顺应性；5.长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。无创通气与有创通气在临床应用中相互补充而不是相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的“过渡性”辅助通气方式NIPPV的临床治疗益处NIPPV的主要优势非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管机率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的适用的场合急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）家庭、社区围手术期（外科麻醉）康复治疗NIPPV主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区NIPPV的适应症1.轻中度呼吸衰竭患者；2.有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机无创通气的适应症心源性肺水肿慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）重症肌无力肺间质纤维化NIPPVNIPPV的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，严重脑部疾病等）颈部、面部创伤、烧伤及畸形严重的低氧血症（PaCO245mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）消化道大出血或肠梗阻未引流的气胸大咯血近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者不合作严重肥胖、上气道阻塞主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区NIPPV的实施步骤第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法第三步：模式和参数调节第四步：监测和疗效评估必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲明接受无创通气的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法体位：坐位或半卧位（30°-45°）无创正压通气的连接方法•鼻罩•口鼻罩•鼻囊管•接口器•全面罩•头盔第二步：试用和适应连接方法鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：当病人初次压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初选择鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病人使用，但对于压力敏感型病人并不是最好的选择口鼻罩适用于鼻腔堵塞&口鼻干燥&口漏气的病人，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气严重情况20不同类型适用范围口鼻罩鼻罩•死腔较大，舒适性稍差•张口呼吸病人首选•呼衰、老年、无牙患者建议使用口鼻罩•死腔小，舒适性较高•张口呼吸病人需配合下颌带一起应用鼻枕口含式全面罩头盔式OSA首先鼻罩鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕COPD首选口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首选口鼻罩不同疾病患者面罩选择头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气下颌带面罩孔径设计漏气孔防窒息阀供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力--面罩/管路自带漏气口--单独外接漏气口•漏气接头一次性漏气接头PEV（平台）呼气阀静音漏气接头漏气接头对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加!平台型呼吸阀漏气恒定10203040506070468101214161820气道压力(cmH2O)漏气量（L/min)平台阀1平台阀1+2平台阀1+2+3L/min漏气量大小一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳头带、头帽松紧度调试——参考漏气量AirLeakGuidelines0-6lpm=头带过紧7-25lpm=正合适26-60lpm=需要进行进一步调试60lpm=漏气警报第二步：试用和适应连接方法总结体位：坐位或半卧位（30°-45°），保持上气道通畅检查呼吸机及管路连接是否正常选择合适的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等开机，初始模式及参数设置：IPAP：8－12cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧状态下（氧流量5L/min左右）佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法无创呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV:辅助压力控制模式第三步：模式和参数调节什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人压力时间患者吸气触发S模式S模式什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人•P•t什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人•P•t什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人•t•PNPPV常用参数吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间/吸呼时间比（Ti）后备呼吸频率（RR）氧浓度（FiO2）第三步：模式和参数调节吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气第三步：模式和参数调节呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效应Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调第三步：模式和参数调节压力上升时间（RiseTime）触发吸气后压力达到目标压力的速度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间有助于减少病人的呼吸作功压力上升的时间通常为0.1s•t•RiseTime第三步：模式和参数调节•初始参数•治疗参数•IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20•EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加•压力上升时间：0.1秒•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分5-20分钟第三步：模式和参数调节NIPPV的常用通气参数参考值潮气量（VT）5～10ml/kg呼吸频率（RR）16～30bpm吸气时间（Ti）0.8-1.2s吸气压力10～25cmH2O呼气末正压持续气道内正压4～5cmH2O或更高（Ⅰ型呼衰）6～14cmH2O第三步：模式和参数调节NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分•夜间：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:6-8cmH2O消除鼾声•压力上升时间：50-100ms•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-18次/分心源性肺水肿49•有二氧化碳潴留者可用ST模式•IPAP:10--15cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：100-200ms•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分首选CPAP模式•CPAP6-12cmH2O主要监测指标：主观反应主要生命体征（Bp,HR,P)RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌运动是否减轻呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）第四步：监测和疗效评估疗效判断经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。第四步：监测和疗效评估NIPPV的成功指征病人感觉舒适，同步满意潮气量增加呼吸频率下降心率下降PaO2升高，SpO290%上机1～2小时后，PaCO2改善治疗的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。如果如有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用NI