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无创呼吸机的应用及临床护理张丽2012-03-28什么是无创通气无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。无创呼吸机的基本工作原理吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使人把CO2由口或鼻子从面罩上面的排气孔排出体外，从而完成一次呼吸。有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制无创通气的适应症(一)•轻症呼吸衰竭•呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg无创通气的适应症(二)•慢性呼吸衰竭:COPD引起者•成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期•SARS•心源性肺水肿•呼吸睡眠暂停•肺间质纤维化急性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•PH7.10,7.34•PaO2/FiO2200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征（1）慢性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的临床应用指征(2)有创与无创通气应用指征的对比•有创•严重的呼吸衰竭•危及生命的情况•多器官功能损害•自我保护能力差•无创•早期的呼吸衰竭•生命体征相对稳定•全身状态比较好•自我保护能力较好无创人工通气的优点•减少气管插管及其合并症•减少病者的痛苦（不适）•无需用镇静剂•正常吞咽/进食•能讲话•生理性咳嗽•保留上气道加温、湿化和过滤功能•可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞V60呼吸机绝对禁忌症•缺少自主呼吸驱动•不能维护气道通畅或分泌物充分清洁•存在胃内容物吸入危险•急性鼻窦炎或中耳炎•血压过低•未经过治疗的百日咳•流鼻血呼吸机通气模式•S（自主呼吸模式）•T（时间控制呼吸模式）•S/T(自主/控制自动切换呼吸模式）•PCV（压力控制模式）•CPAP（持续气道正压）•AVAPS(平均容量保证压力支持）•PVA（成比例辅助通气模式）S模式1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。T模式1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。该模式是治疗呼吸衰竭的常用模式•CPAP模式：是在有足够自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的一种通气模式。•PC模式：除触发有患者自己同时也可由机械外，其他工作状态同T模式。•AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附件模式。•PAV模式：按照患者瞬间吸气力的大小，成比例地提供同步压力支持和帮助。呼吸机的参数设置•IPAP是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上升，IPAP设置过高，初期患者不能接受，多数患者最好从12cmH2O开始逐渐增加，IPAP最高设置可达到21--30cmH2O。范围:4~40cmH2O（理想12~16cmH2O）•初设:12cmH2O,逐渐升高.•原则:以最低的IPAP,使PaO2＞•50mmHg,SaO2＞90%呼吸机的参数设置•EPAP也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡萎陷和抵消PEEPi,设置原则是从低到高，可以从2—4cmH2O开始，逐渐上升，设置水平高低主要依据肺泡膨胀与PEEPi的高低•作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合•范围:4~25cmH2O•初设4~8cmH2O呼吸机的参数设置•EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O呼吸机的参数设置与呼吸频率（RR）和吸/呼(I:E)密切相关，设置和调整需要兼顾RR和I:E，此外，Ti主要是影响吸入氧气的分布和弥散，设置于调整时，同时需要考虑缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态，RR16次/分、I:E为1:1.2或以上的Ti，就是比较适当的Ti。I:E调整范围一般是1:2.5-3吸气时间（Ti)：输送所需气体的时间呼吸机的参数设置•吸气压力上升时间（升压时间）与Ti相仿，也是用来控制吸/呼（I:E）与改善氧合状况，设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出。范围1—5（1最快，常规选3）呼吸机的参数设置•呼吸频率正常水平是12—16次/分，有气道阻力的患者，RR应尽可能的慢，甚至可低于10—12次/分；有严重肺顺应性下降的患者，RR可适当增加至16—24次/分。（通常不主张以提高RR方式，来改善缺氧和增加通气量。自主性RR增加，通常意味着某种組织缺氧因素存在，需要仔细分析与判断，并及时处理）呼吸机的参数设置•吸氧浓度（FiO2)小于60%是最安全的参数，但病情需要时可以提FiO2至100%，一旦缺氧纠正应及时下调FiO2至60%水平。呼吸机的参数设置•潮气量潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。呼吸机的参数设置0-6lpm=头带过紧7-25lpm=正合适26-60lpm=需要进行进一步调试60lpm=漏气警报•参考漏气量漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。注意：疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升•呼吸困难减轻•呼吸频率减慢•PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%•心率下降,血压稳定疗效判定---PaO2相对禁忌症:PaO2＜45mmHg以PaO2＞50mmHg为有效指标疗效判定---可能无效的指征•严重的呼吸衰竭•肺感染未控制•气道分泌物多/排痰困难•不合作应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机治疗的时间和疗程•尚未有明确的标准。•多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。•急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率10—20次/分（12—16次/分）漏气量小于60L/min（理想30左右）O2%40%--60%吸呼比1:2.5—3升压时间1—5（一般调3）吸气压力(IPAP)10—20cmH2O（理想12—16cmH2O）呼气压力（EPAR）4—6cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）COPD、ARDS、肺间质纤维化参数调整COPD:气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:气道阻力低：所需IPAP低肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高的FiO2肺间质纤维化:气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2连接方式•口鼻面罩•鼻罩•鼻塞管•后含管•头罩或头盔头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带准备好呼吸机的附件如:管道、漏气接头、测压管、鼻/面罩、头罩。上机前呼吸机的准备工作上机前呼吸机的准备工作•检查呼吸机装机内容:主机与支架安装是否稳固、是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装高压氧气接入管、是否安装干净滤膜。•正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。•正确连接管道。•连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼吸•机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等。通气前准备工作•心理疏导：在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者)，使其积极配合治疗•保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。•管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内水温是否适宜，水温在30-35℃，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处。无创通气中的护理工作呼吸道的护理•湿化长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。•吸痰慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。•卧位故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。面罩的护理面罩上的橡皮筋要松紧适度。太松面罩易掉，造成漏气，血氧饱和度下降，导致病情变化；太紧则造成皮肤压伤，大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低。持续使用呼吸机或系带牵拉过紧，使鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以对持续使用无创呼吸机的患者在使用前预防性给予超薄压疮贴贴于易受压部位，或者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。腹胀的护理腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%~46%，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则,在使用呼吸机前，对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠道。对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流。饮食的护理呼衰患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功能降低，使呼吸肌体缩力和持久力降低，所以对营养的需求更高。宜给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。每日补充2500~3000ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质或半流质基础护理定时监测生命体征，观察患者面色缺氧改善情况，定期监测血气，根据血气情况调整氧流量，注意抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长，按压10min以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。另外，因呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂。基础护理因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理非常重要。根据口腔ph值选用漱口液，每天3次漱口，不