先天马蹄内翻足治疗

先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足儿童最常见的足部畸形发病率3‰男孩＞女孩右侧常见临床表现后足：马蹄、内翻临床表现前足内收中足高弓临床表现胫骨内旋软组织挛缩小腿肌肉发育差病因病理原发与继发仍有争议，尚无定论治疗保守治疗软组织手术骨性手术早期保守治疗Ponseti手法矫正+连续石膏固定目的通过适当的机械刺激，逐渐牵张挛缩的软组织，使骨和关节的脱位逐步获得复位，石膏管型和支具维持矫正位置。手法矫正的方法患儿安静平卧，髋、膝屈曲位术者左手示、中指握持双踝上方手法矫正的方法左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处手法矫正的方法术者的右手先背屈第一跖骨，使前足置于旋后位左拇指顶压在距骨头上，作为支点起对抗作用连续、轻柔的外展前足背屈第1跖骨旋后外展前足连续长腿石膏管型固定：由足趾至大腿中上1/3膝屈曲800更换一次／周6～8次早期保守治疗当前足内收和后足内翻纠正后，再矫正后足的马蹄畸形畸形柔软：握持全足，再背屈后足仅背屈前足，可致摇椅足畸形僵硬：经皮跟腱延长畸形柔软:背屈全足，矫正后足的马蹄经皮跟腱切断石膏固定3周佩戴支具＞1年，以防复发生后3天，双侧马蹄足保守治疗后9周1.5岁时随访生后32天，双侧马蹄足保守治疗后10周出生后7天治疗后12周Kite法固定后足拇指顶在跟骰关节旋前位连续外展传统的治疗方法传统的治疗方法Kite法先矫正前足内收再纠正后足内翻最后背屈后足，矫正马蹄畸形小腿石膏管型：平均22个月由于第1跖骨明显的跖屈畸形前足旋前中足高弓前足外展时先背屈第1跖骨（前足处于旋后位）纠正前、中足畸形Ponseti的方法传统的治疗方法治疗效果？Zimbler(1994年）75足：10％治愈Herzenberg(2002年）47足：94％患儿一年后需手术治疗Crawford：文献综述治愈率＜10％Ponseti的治疗方法拇指顶在距骨头处作为支点起对抗作用不固定后足旋后外展前足，矫正距、跟骨旋转畸形距舟和跟骰关节复位后足内翻拇指顶在距骨头上背屈第1跖骨（前足旋后）旋后位连续外展：距舟和跟骰关节复位旋后位连续外展：后足内翻Kite:旋前外展前足Kite旋前外展Ponseti旋后外展旋后外展Kite旋前外展高弓畸形矫正加重高弓畸形连续石膏管形固定Kite方法的弊病前足外展时固定后足：跟骨内翻？拇指顶在跟骰关节上：距舟、跟骰的复位？两种治疗方法的比较项目Kite方法Ponseti法前足旋前位旋后位拇指跟骰关节距骨头后足固定不固定跟腱不切断切断两种治疗方法的比较项目Kite方法Ponseti法石膏小腿长腿时间22个月＜3个月效果欠佳佳Ponseti的旋后外展作者治疗年龄＜3个月共51足僵硬或松软型结果：外观、功能、X线片评估效果满意，可避免手术体会手法矫正时用力应轻柔、缓慢禁忌：一步到位强力牵张患足，可能使挛缩的软组织尚未松弛，已将跗骨的软骨和骺板损伤佩戴矫形支具防止复发促进塑型发育结论优点:效果好费用低问题：费时费力耐心、爱心早期手术治疗（广泛软组织松解术）早期手术治疗Cincinnati切口起于足内侧第1跖骨基底，向后延伸，经内踝尖下1cm，向后绕过跟骨结节上方，向前外绕经外踝尖下方，止于跟骰关节处。内侧松解分离出胫后血管神经束，橡皮条牵拉、保护显露并部分切除展肌分离、保护胫后血管神经束，切除展肌在内踝后方切开、分离出趾长屈肌腱和长屈肌腱，直达亨氏结于近、远端将两条肌腱缝合，然后分别切断两条肌腱，形成Z形延长分别Z形延长胫后、胫前肌腱内侧松解在内踝后方切开趾长、长屈肌腱鞘→亨氏结于近、远端分别缝合趾长和长屈肌腱Z形延长趾长、长屈肌腱趾长屈肌腱长屈肌腱Z形延长胫后肌腱、胫前肌腱胫前肌腱胫后肌腱内侧松解保护距舟关节背侧的软组织后，松解距舟关节的内、背和跖侧清除距舟关节内下方的脂肪组织，显露、松解跟骰关节的内侧、跖侧和背侧舟骨与内踝相邻，松解距舟关节舟骨内踝胫后肌腱松解距舟关节囊：内、背、与跖侧松解跟骰关节囊：内、背、与跖侧剥离子：松解距舟、跟骰关节囊的外侧跖侧松解在跟骨肌腱附丽处，切断跖腱膜、趾短屈肌腱后侧松解分离出跟腱，作矢状面的Z形延长后侧松解显露后外侧的腓肠神经，打开腓骨长、短肌腱腱鞘，将肌腱和神经拉向前方切断跟腓和距腓后韧带保留跟距骨间韧带松解后侧踝和距下关节距下关节踝关节切断跟腓和距腓后韧带后侧松解保留跟距骨间韧带避免后足外翻切开距下前关节囊去旋转去旋转矫正由距骨后方穿入克氏针达距骨头以克氏针为杠杆，距跟骨间韧带为铰链去旋转矫正：距骨向内、跟骨向外去旋转矫正距舟复位，重建内侧柱平衡跟骰复位，重建外侧柱平衡缝合延长的肌腱石膏管型固定6周更换切口愈合术后6周去除克氏针穿戴矫形支具≥1年术后处理阎X,8个月术后2年随访踝关节功能王XX,1岁3个月术后1.5年随访蔡XX,6个月术后3年随访李X,6个月术后2.5年随访体会距下关节畸形:距跟骨旋转内侧松解：复位舟骨跖侧松解：弓形足跟骰松解：复位骰骨后侧（后内外）松解：距跟骨的跖屈、内翻和旋转⑴距跟去旋转矫正，重建内外侧柱平衡⑵保留距跟骨间韧带去旋转铰链避免跟骨失稳⑶国外常用手术Turco,McKay手术均强调矫正跟骨的内旋、内翻和跖屈忽视距骨外旋畸形矫正常使矫正不足：前足内收旋后文献报告：41％—95％⑷胫前肌腱延长Turco,McKay手术：仅行胫后肌腱延长胫前肌：前足内收旋后腓骨长肌：前足外展旋前距舟、跟骰复位后，胫前张力腓骨长张力前足内收旋后Z形延长胫前肌腱：重建内外翻肌力动态平衡，内外侧柱软组织平衡肌力平衡⑷手术策略根据病理改变，畸形程度－个性化的治疗足外缘弧形？跟骰松解高弓畸形？跖侧松解肌力平衡术国内：仍是常用术式肌力不平衡理论：内翻肌（胫前肌、胫后肌）强于外翻肌（腓骨肌），踝跖屈肌强于踝背屈肌；仅有软组织改变，骨和关节正常跟腱延长＋胫前肌腱外移肌力平衡术的弊病早期矫正效果较满意随年龄增长,常见畸形复发原因：未解决骨与关节的病理变化？8岁，术后7.4年4.3岁男孩：肌前肌外移＋跟腱延长后3.9年4.7岁女孩：肌前肌外移＋跟腱延长后4年3.5岁男孩：肌前肌外移＋跟腱延长后2.10年术后石膏强力被动矫正，致跗骨畸变肌力平衡术CT三维重建＋术中发现未独立行走时：已存在骨和关节的固定性畸形内外侧柱处于失衡状态故不宜为首选术式可用于矫正保守后残余的轻度柔软畸形残余畸形的治疗前足内收软组织松解＋骰骨楔型截骨骰骨楔型截骨＋内侧第1楔骨截骨楔型骨块转移肌腱转移、延长残余畸形的治疗高弓足：跗骨截骨（＞8岁）后足内翻：跟骨截骨（＞8岁）＞10岁：三关节融合术