脊旁肌的保护——Wiltse入路在腰椎疾患中的应用

脊旁肌的保护——Wiltse入路在腰椎疾患中的应用CompanyLogoContents背景1相关解剖知识2Wiltse入路及其应用3其他相关椎旁肌入路4CompanyLogo背景腰椎入路：前路后路后路：100年历史，安全有效首选方法融合病——腰椎术后失败综合症脊旁肌损伤重视不足解剖CompanyLogo解剖CompanyLogoCompanyLogo解剖CompanyLogo骶棘肌的解剖多裂肌：起于上位椎体的棘突和临近椎板，斜行向下止于下位椎体的横突和关节突；L5椎体起源或跨越L5椎体的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨。表层肌束：跨越多个椎体，方向特异性，对脊柱活动起定向作用。深层肌束：分布于两个相邻椎体之间，对脊柱节段的旋转运动和剪切力起控制作用。增大腰椎前凸；唯一从腰背部跨越到骶部的肌肉，维持腰骶区域稳定性最主要的肌肉。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo骶棘肌神经支配：腰神经后大支：外侧支——髂肋肌中间支——最长肌内侧支——多裂肌CompanyLogo脊旁肌损伤相关因素肌肉的剥离肌肉的牵拉肌肉的失神经支配脊柱后方结构的破坏CompanyLogoWiltse入路1959年，Watkins，经骶棘肌与腰方肌间隙完成腰骶椎的后外侧融合CompanyLogoWiltse入路1968年，Wiltse对Watkins的手术入路进行改进，提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法。CompanyLogoWiltse入路——切口1968年，Wiltse提出，后正中线旁开30mm做两个垂直切口1988，Wiltse和Spencer，一个后正中切口，再向两侧分离到肌间隙部位2006年，Olivier两种切口方法进行了解剖学研究，发现后正中切口破坏表皮微动脉网络，因此进行皮下潜行分离时，应深达腰背筋膜表面，注意尽可能多地保留皮下组织，以免严重影响皮肤血供，引起皮肤坏死。CompanyLogoCompanyLogoWiltse入路——肌间隙的定位L4-S1：间隙固定，切开骶棘肌筋膜后在距后正中线4cm处有小动、静脉从深部穿出，该处即为肌间隙，L4以上该血管消失。L1-L3:间隙靠近后正中线，切开深筋膜层容易发现在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性T12水平为(2．1±0．6)cm，女性为(1．9±0．7)cm；L4水平男性水平为(3．7±1．0)cm，女性为(3．3±0．6)cmCompanyLogoWiltse入路——显露范围L1~L3：靠近脊柱线，可轻松显露腰椎小关节及横突结构，有利于椎弓根螺钉置入；经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合，不仅难以清晰显露目标结构，而且会造成椎间孔区域的牵拉与挤压，进而导致术后腰痛的发生L4~S1水平：偏离中线，操作间隙角度变大，可以满意显露椎间孔及腰椎侧面，有利于腰椎滑脱的固定和极外侧椎间盘突出的摘除椎管显示不满意，不宜经间隙进行椎管减压操作CompanyLogoCompanyLogo