麻醉科不良事件报告表

科室病床住院号姓名性别年龄手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时实施手术（诊断）手术时间年月日时麻醉医师（主治/住院）(楷书)主治麻醉医师（签字）其它：喉镜保暖设施流量计其它：其它设备其它：其它：输液泵（一）1.是否由失误造成否□是□2.是否由于技术造成否□是□3.是否由外科手术造成否□是□如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析实施错误局麻技术周围神经阻滞供氧故障其它：麻醉机挥发罐监测部分骶管阻滞气管内导管阻塞其它：支气管痉挛规则不熟悉技术不熟悉失误原因分析三、不良事件发生的原因计划错误静脉通路连接异常脱落麻醉药/其他药物所致食道插管其它：不当通气部分气道梗阻心律失常氧合不当前述的任何原因支气管内插管误吸心跳骤停浙江省医院麻醉科不良事件报告表喉痉挛正常气道喉罩2由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）1麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。二、不良事件用药用药错误剂量错误途径错误气胸呼吸机故障填表日期年月日一、不良事件报告的要求及注意事项硬膜外阻滞麻醉机回路故障CO2吸收单向活瓣岗前培训疏忽判断错误处理问题规则不熟悉知识不足监护经验不足环境不够熟悉其它：气管内导管通气无效判断错误术前评估不当其它：循环异常外因分心疏忽疏于观察记忆错误其它：术前准备不当设备检查失误其它：未按指南操作未按方案操作其它：知识不足缺乏经验环境不够熟悉其它：血压异常其它：（一）简述不良事件发生经过（二）不良事件分类气管导管脱落T型管回路连接异常脱落不当拔管1病人不能注意到的暂时影响（如监护仪故障）时间分段00:00～07：5908:00～16：00麻醉诱导不足神经外科手术类别生病心导科18:01～23：59拔管术后回病房生病粗心文化操作压力交流问题缺少团队工作不当的指导老师其它：助手/工作人员缺少麻醉助手助手不力新/不熟悉的工作人员设备不熟悉麻醉机故障前面经验/高度警惕紧张不熟悉监护不熟悉设备政策/方案不在手边表示错误良好的计划/方案呼吸机故障监护仪故障（二）潜在的/起作用的因素监护仪或报警早发现有----未执行不适用没有----应当建立工作环境不熟悉位置不习惯方向不熟悉病人2.有充分理由认为额外设备能够预防（如有CO2监测可发现食管插管）3.现有的资源条件下可能预防（如良好的训练和指导可以减少CVP穿刺的气胸）其它:请教与合作设备与检查其它:训练有素的助手临近的指导老师麻醉医师分类2能完全恢复的暂时影响（如头痛）3可能是不致残的永久性损害（如牙齿碎裂）4可能是致残的永久性损害(如麻痹)5死亡2.轻度疾病婴幼儿（2岁）六、一般资料统计年龄新生儿（0～28天）1.正常常规手术住院医师ASA分级病人分类学龄儿童(7～17岁)4.威胁生命疾病急症手术主治医师常规手术(临时安排)研究生学龄前儿童(2～7岁)3.重度疾病限期手术进修医师老年病人(65岁)主任医师成人(18～65岁)5.垂危疾病严重复合创伤副主治医师妇科门诊手术16:01～18：00术中正常普外科产科疼痛门诊睡眠眼科烧伤整形放射检查周末/节假日苏醒期未睡骨科心脏手术海扶刀此表填写好病人的一般情况后必须与麻醉前探视单、麻醉记录单复印后一并上交。无痛内镜外出抢救麻醉时间分段疲劳原因手术前长时间工作五官科小儿外科普胸手术0无影响个人疲劳四、预防措施(三)改善结果的因素4.有充分理由认为增加资源可能预防（如麻醉医师生病所致的事件可能通过增加人手来处理）5.任何改变都不能明显预防（如停电）五、后果1.现有的资源条件下能够预防（如疏于术前机器检查）