机械通气

北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气常用的机械通气方式机械通气的临床应用•机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症•机械通气参数的设定•进行机械通气时的几个具体问题•机械通气的撤离北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL常用的机械通气方式一、机械控制通气（CMV）CMV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式，呼吸机完全按照预置的通气参数进行通气，与病人的呼吸周期无关，即病人的呼吸方式完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部的呼吸功。IPPV（间歇正压通气）是CMV的一种形式。吸气期由呼吸机产生正压，将气体送入肺内，气道压升高，呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外，气道压回复至零，完成一次呼吸周期。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL二、辅助控制呼吸（A/C）A/C通气方式亦称机械辅助呼吸（AMV）是现代呼吸机的基本通气方式，是辅助通气和控制通气两种通气模式的结合。（一）压力触发：又称触发敏感度。（二）流量触发：北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL三、指令通气（一）间歇指令通气（IMV）（二）同步间歇指令通气（SIMV）（三）分钟指令通气（MMV）四、呼气末正压(PEEP)和持续气道正压通气(CPAP)北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL五、反比通气（IRV）六、压力支持通气（PSV）七、压力调节容量控制通气（PRVCV）八、容量支持通气（VSV）九、双相气道正压通气（BIPAP）北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL十、高频通气（HFV）HFV目前可分为三种通气类型（一）高频正压通气（HFPPV）（二）高频喷射通气（HFJV）（三）高频振荡通气（HFOV）北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL机械通气的临床应用一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症（一）应用机械通气的呼吸生理指标：⒈自主呼吸频率＞35次/min或＜正常的1/3者。⒉自主呼吸的潮气量＜3ml/kg或＜正常的1/3者。⒊肺活量＜10～15ml/kg者。⒋每分钟通气量＜3或＞20L/min者。⒌最大吸气负压不能达到－1.96kpa（－20cmH2O）者。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL⒍生理无效腔/潮气量＞0.6者。⒎第1秒用力呼气量＜10ml/kg者。⒏自主呼吸状态下，动脉血气分析结果：PaO2＜8.0kpa（60mmHg）；PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。⒐心排血量＜2L/min或心脏指数＜1.2L/（min∙m2）者。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（二）应用机械通气的禁忌证：⒈张力性气胸病人。⒉血容量不足的休克病人。⒊伴有肺大泡和肺气囊肿的呼吸衰竭病人。⒋急性心肌梗死并发呼吸衰竭时。⒌大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。⒍浸润性肺结核活动期。⒎对机械通气缺乏了解，呼吸机的使用缺乏经验者。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（三）应用机械通气常见的并发症及其防治：⒈肺部感染。⒉通气不足或通气过度。⒊气压伤。⒋肺不张。⒌心血管系统的并发症。⒍上消化道出血。⒎其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL二、机械通气参数的设定（一）分钟通气量或潮气量：定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量，每分钟通气量＝呼吸频率×潮气量。成人每分钟通气量可按体重（㎏）×100ml计算，儿童为120～130ml/kg，婴儿为130～150m/lkg。成人潮气量可按7～12ml/kg计算。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（二）呼吸频率：成人呼吸频率一般控制在8～20次/min，最常采用的呼吸频率为10～16次/min。年龄越小则通气频率越快，儿童的呼吸频率可设为20～30次/min，婴幼儿可设为30～40次/min或更快。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（三）吸呼比值（I︰E）：可调范围一般为1︰1～1︰（3～4），有的呼吸机I︰E的范围为6︰1～1︰6，具有反比通气功能。有的呼吸机I︰E固定在1︰2，也有的呼吸机I︰E是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。通常使用的I︰E为1︰1.5～1︰2，或直接设于1︰2。对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，I︰E可调到1︰2.5～4，以利于CO2排出；对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，I︰E可调至1︰1。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（四）通气压力：对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，通气压力一般设定在0.98～1.96kpa（10～20cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（五）吸入气氧浓度（FiO2）：可调节的范围为21%～100%。通常使用的FiO2为40%～60%。调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.0～12.0kpa（60～90mmHg）。（六）加温湿化器：一般设于32～35℃，不宜超过40℃。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL三、进行机械通气时的几个具体问题（一）使用前应对呼吸机进行全面、系统、细致的检查，重点注意几个问题：（二）气道的建立：（三）气道冲洗：（四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL四、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的指征⒈撤离机械通气的基本指征：①病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；②病人神志清醒，安静而无汗；③循环功能平稳，末梢红润；④血气分析结果在一段时间内保持稳定；⑤水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；⑥肾功能基本恢复正常；⑦血红蛋白保持在100g/L以上。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL⒉撤离机械通气的呼吸生理指标：①自主呼吸频率＜25次/分；②用力吸气负压＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg；④肺活量＞10～15ml/kg；⑤FiO2＜40%时，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥无效腔/潮气量（VD/VT）＜0.6；⑦肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧肺泡——动脉血氧分压差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（二）撤离机械通气的方法⒈直接撤机⒉间断“T”型管吸氧撤机：⒊采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤机：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。⒋人工手法辅助撤机：北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（三）撤离机械通气时应注意的问题⒈呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。⒉应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。⒊撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。⒋必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。⒌撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。⒍撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。⒎撤机后应继续给予面罩或导管吸氧。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL（四）气管内导管拔除的时机和方法气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。北京世纪坛医院北京大学第九临床医学院富有责任值得信赖BEIJINGSHIJITANHOSPITAL