机械通气临床应用

机械通气临床应用上海第五人民医院急诊内科呼吸机常用参数1．ASB辅助自主呼吸压力支持自主呼吸2．Autflow吸气流量自动优化3．BIPAP双水平气道正压在两种不同压力水平上持续气道正压的自主通气模式，也可以理解为两个CPAP水平间的定时切换。4．Bpm每分钟呼吸次数5．BTPS6．C顺应性7．CPAP持续气道正压持续气道正压呼吸8．△PASBabovePEEP叠加于PEEP的ASB压力设定9．f频率10．fApnoe窒息通气频率设定11fspn总呼吸频率中自主呼吸频率12ftot总呼吸频率呼吸机常用参数13Failtocycle仪器探测无法吸气14Fio2吸入氧浓度15FLowAcc流量加速16FlowPeak峰流速17Int.PEEP间歇呼气末正压=叹息18IPPV间歇正压通气19IPPVAssist辅助间歇正压通气20I：E吸气呼气时间比21MV分钟通气量22MVleak每分泄露容量23MVspn分钟通气量自主部分24NIV无创通气25O2吸入氧浓度26Paw气道压力27Pawhigh气道压力过高28PEEP呼气末正压呼吸机基本通气模式的定义1.IMV（间歇强制通气）：呼吸机以预设的参数间歇进行强制正压通气，两次强制通气间歇允许患者进行自主呼吸。IMV的实质是自主呼吸合并IPPV（间歇正压通气）。2.SIMV（同步间歇指令强制通气）：由自主呼吸触发指令通气称SIMV。SIMV是指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（频率、流速、容量、吸/呼时间比等）给予患者指令通气。SIMV的实质为自主呼吸合并同步IPPV。在触发窗内出现自主吸气，便触发指令通气；在触发窗内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自动给予IPPV（间歇正压通气）。呼吸机常用模式解释：⑴触发窗一般为IPPV呼吸周期的25%，如预设的IPPV的频率为15次/分，其呼吸周期为4秒，触发窗为1秒。若在4秒一个周期的最后1秒内出现自主呼吸，则触发呼吸机给予同步IPPV；若在最后1秒内没有出现自主呼吸，在4秒结束时给予呼吸机则自动给予一次IPPV。⑵为防止在自主呼气时出现指令通气，机器的流量触发能确保指令通气在触发窗内触发，从而保持患者自主呼吸同步。呼吸机常用模式⑶病人没有自主呼吸时，SIMV模式等同于CV和A/C（辅助-控制通气）和IPPV一样。有自主呼吸时，SIMV相当于IPPV和自主呼吸。举例如下：A/C与SIMV的次数给12次/分，在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV表现一样，而在病人有自主呼吸触发时，A/C模式只要病人有触发，呼吸机给一次强制通气，如果呼吸机检测到22次/分，这22次/分均为强制通气，而在SIMV模式下如果呼吸机显示22次/分，这12次/分是强制通气，10次/分为患者自主呼吸。辅助-控制通气：当患者自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率为CV。A/C模式若以容量转换，需预设触发灵敏度、潮气量、吸气时间、吸气流速和流速波形；若以压力转换，需预设触发灵敏度、压力水平和吸气时间。呼吸机常用模式3.间歇正压通气（IPPV）定义：呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，当压力上升至设定水平或吸入的容量达到设定水平时，呼吸机则停止供气，呼气阀打开与大气相通，由患者胸廓和肺的弹性回缩力产生呼气，呼气相压力为零。目前临床上主要应用定容IPPV模式。定压IPPV模式很少用定容IPPV特点潮气量恒定IPPV频率恒定吸气时间恒定吸气平台时间恒定易产生气压伤一旦漏气，产生通气不足。呼吸机常用模式定压IPPV特点IPPV吸气峰压恒定IPPV频率随吸气时间变化而变化预调吸气流速，吸气时间越短，吸气流速越快。容易发生通气不足。模式优点：操作简单，使用方便定容IPPV能够保持通气量需要定压IPPV能够防止气压伤的发生IPPV模式缺点调节不当会导致通气过度或不足长期应用不利于呼吸机的锻炼，易产生呼吸机依赖，导致撤机困难。呼吸机常用模式.4、持续气道正压通气（CPAP）定义：患者通过按需活瓣或快速正压气流进行自主呼吸，正压气流强于吸气气流，在整个呼吸周期内，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使整个呼吸周期的气道压力均高于大气压。CPAP模式的实质为完全自主呼吸下的基础上合并PEEP，与PEEP有许多共同的优缺点。所加压力水平为0-25厘米水柱。从2厘米水柱开始根据病人需要上调至10-15厘米水柱。呼吸机常用模式CPAP优点：吸气时恒定的、持续的正压气流强于吸气气流，使潮气量增加，患者呼吸功消耗减少。增加功能残气量，防止气道闭塞和肺泡萎限。改善通气/血流比例失调，增加氧合，改善低氧血症。CPAP缺点：不提供通气辅助，对患者自主呼吸要求比较高，只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸、呼吸肌能维持通气的患者，因此适用范围小。增加气道峰压和平均气道压。选择不当增加呼吸肌疲劳。呼吸机常用模式5、双相或双水平正压通气（BiPAP）BPAP原理是压力支持通气。分别是有创和无创两种。是在吸气和呼气相都能够对压力进行调节的新的通气模式，两个压力的调节互不影响。通过对吸气时间和压力以及呼气时间和压力的调节而产生多种通气模式。双相气道正压通气BIPAP优点：属非创伤性通气连接方式，容易被神志清醒患者接受。流速触发，同步性能好，避免了镇静剂及肌肉松弛剂的应用、具有优越的漏气补偿功能。提供IPAP（吸气相正压），克服气道阻力，减少患者呼吸功和耗氧量；并提供较小的EPAP，增大功能残气量，防止肺泡委陷，改善通气/血流比例，提高PaO2。呼吸机常用模式BIPAP缺点：通气时支持压力过高，患者有不适感。通气时湿化不充分，患者口干明显、分泌物干燥。支持压力不高，不适宜于通气阻力太大的患者。BIPAP适应征：OSAS支气管哮喘伴呼吸衰竭COPD急性加重期及康复期早期ARDS神经-肌肉疾病引起的呼吸功能不全肥胖通气不足综合征方法：设定进气压力：从8开始，逐步升高。COPD病人可达20左右设定呼气压力：从2开始，逐步升高，最高4-6，压力不能大于35CMH20，因贲门承受压力超过35CMH20，将被打开，气体进入胃，造成胃扩张。呼吸机常用模式6压力支持通气（PSV）定义：是患者在自主呼吸的前提下，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力和扩展肺脏，增加患者吸入气量。可单独使用，更多情况下与其他通气模式合并使用。PSV参数的设置和调节使用PSV时，需仔细调整两个参数，即触发灵敏度和压力支持水平。适当的触发敏感度，通常为—2厘米水柱，遇PEEP时应进行相应调整，采用PEEP为—2厘米水柱。常用的压力支持水平为5-30厘米水柱，使潮气量达8-9ml/kg,呼吸频率为15-25次/分。一般情况下，压力支持水平为15-20厘米水柱，应观察潮气量和呼吸频率，注意血气监测和患者的反应。当压力支持降至5-8厘米水柱时，一般认为所供的压力支持仅用于克服呼吸机回路阻力。如能够维持4-8小时，而血液氧合满意，即认为已完全具备完全自主呼吸的能力。呼吸机常用模式PSV优点：1。减少呼吸肌作功，增加潮气量，减慢呼吸频率。、2．与自主呼吸同步3，气道峰压和平均气道压较低，较少发生气压伤，对循环功能影响小。4，不易发生呼吸肌废用和呼吸肌依赖。PSV缺点：1。潮气量不稳定，当患者的气道阻力增加或肺顺应性降低时，如果不及时增加压力支持水平，就不能保证足够的通气量。2．不适用于无自主呼吸的患者。3．呼吸中枢驱动抑制或不稳定的患者，呼吸频率和通气量不能保证。PSV适应症：急性或和慢性呼吸衰竭的治疗。锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳而产生呼吸衰竭脱离呼吸肌的准备自主呼吸与呼吸肌不协调时。呼吸机常用模式7．分钟指令通气（MMV）定义：用电脑监倥患者的自主呼吸每分通气量，如果在单位时间内患者自主呼吸气量低于预设的每分通气量，不足部分由呼吸机按预调的潮气量或预定压力或吸气时间进行通气补偿；如果自主呼吸吸气量已大于或等于预设水平，呼吸机即停止提供正压通气，只提供持续气流供自主呼吸；如果自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式提供预设的最小每分通气量，保证患者的最低需要。PEEP的生理作用重点掌握PEEP与肺肺水肿并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区肺泡需高水平PEEP肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)PEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处害处PEEP益处与害处之间的平衡CPAP有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。呼吸机常用模式8．呼气末正压通气（PEEP）定义：是指呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺内，呼气相气道牙保持在正压水平的通气模式。作用是能够防止肺泡委陷，提高肺顺应性，降低呼吸功和耗氧量，增加肺泡和间质压力，促进肺间质和肺泡水肿消退，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善肺泡通气/血流比例失调，降低肺内静-动脉分流，提高PaO2，改善组织供氧。PEEP从0增至10厘米水柱时，肺泡直径成比例增大，胸膜腔压力升高。当大于15厘米水柱时，胸膜腔压力升高，影响静脉回流，使心排血量降低，特别是在血容量不足的情况下。另外，PEEP过高会产生气压伤。呼吸机常用模式最佳PEEP值的标准–氧合最好[PaO2/吸入气浓度（FiO2）300mmHg为理想。–氧运输量最大，对心排血量影响最小。–肺顺应性最大。–FiO250%,使PaO260mmHg时的PEEP值。目前低通气和允许高碳酸血症的策在预防和降低肺损伤方面的作用得到重视。因此在选择最佳PEEP的同时选择合适的潮气量。呼吸机常用模式如何调节PEEP？在治疗过程中，最佳PEEP不是固定的，需随时调整。PEEP宜从低水平3-5厘米水柱开始，20-30分钟后测PaO2,如达不到氧合要求，每次增加2-3厘米水柱，直至最佳PEEP，一般以不超过15厘米水柱为宜。如果血压下降可补充血容量。在血容量充足的情况下可适当应用血管活性药物，以提高血压。当患者病情稳定后，感染得到控制，Fio2降至50%以下时，可逐渐降至PEEP水平，每次减2-3厘米水柱，在撤离呼吸机时，可保留低于5厘米水柱的PEEP。呼吸机常用模式优点：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使肺泡气—动脉血氧分压缩小，有利于氧向血液内弥散。使委陷的肺泡复张。改善通气血流比例，降低静脉血分流。增加肺顺应性，减少呼吸功。缺点：增加气道峰压和平均气道压减少回心血量，降低心排血量，使血压下降。增加静脉压和颅内压可能引起肺气压伤。呼吸机常用模式适应症：用于累及双侧肺的弥漫性病变，特别是以低氧血症为突出表现的呼吸衰竭治疗。ARDS明确诊断或有发生倾向时即应尽早应用重症肺炎重症支气管哮喘经积极平喘治疗不能缓解，出现呼吸衰竭可用低水平PEEP肺水肿大手术后预防、治疗肺不张COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不佳时可加用PEEP呼吸衰竭伴左心衰竭时可加用低水平PEEP存在明显的PEEPi时，加用外源性PEEP的水平应为PEEPi的75%。禁忌症：严重循环功能衰竭低血容量气胸和支气管胸膜瘘。SIMV与PSV的联合应用发挥了SIMV和PSV