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机械通气中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科俞森洋问题：有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）应用的指证；撤机和拔管；IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因创造条件和赢得时间弊——机械通气并发症的潜在危险撤机：过于积极——增加失败率，重新插管增加感染率和死亡率过于保守——增加撤机成功率，但增加住院时间，费用、依赖发生率一、有创正压通气（IPPV）应用的指征概述呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平机械通气的目的改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症,缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张改善顺应性预防呼吸机相关肺损伤其他允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气疗法)维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症机械通气的适应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持正压通气适应证1973年有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率35次/min每分通气量3或20L/min最大吸气压20cmH2O(绝对值)肺活量15ml/kg气体交换PaO2(FiO20.6)50mmHgPaCO250~60mmHgPaO2/FiO2200P(A-a)O2(FiO2=1.0)350~450mmHg这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证不同疾病和临床情况下有不同的有创通气(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)的适应证。(符合下列情况之一即有IPPV的适应证)呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。COPD急性加重发生呼吸衰竭时有1.经鼻或面罩行NPPV；2种选择2.IPPV。COPD急性加重应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245~60mmHg）呼吸频率25次/minCOPD急性加重无创正压通气的排除标准（任何1项即可）呼吸骤停心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者高度误吸的危险粘稠或大量的气道分泌物近期有面部或胃食管外科手术史颅面的创伤，固定的鼻咽异常高度肥胖COPD急性加重应用有创通气的适应证严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动呼吸频率35次/min危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）严重酸中毒（pH7.25）和高碳酸血症（PaCO260mmHg）呼吸骤停COPD急性加重应用有创通气的适应证嗜睡、意识障碍心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创通气失败（或符合无创通气的排除标准）COPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低），并加上以下至少一项：急性心血管功能不稳定意识改变或持续不配合大量或高度粘稠的气管分泌物NIPPV排除标准:面部或上气道异常妨碍进行有效的NIPPV虽加强治疗，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒进行性加重或病情恶化小结危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。危重型哮喘机械通气的适应证相对适应证1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH7.20~7.25并继续降低)；2.伴发严重代谢性酸中毒；3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)；4.心肌严重缺血；5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。危重型哮喘机械通气的适应证参考指标不能讲话，尽管呼吸费力，肺部听诊为‘静胸(silentchest)’；呼吸交替脉,奇脉脉压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。神经肌肉疾病患者发生急性通气功能不全，有下列情况之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低）肺活量进行性减低至10~15ml/kg最低吸气压进行性减低至20~30cmH2O急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，尽管经高流量氧疗系统给予高FiO2，仍持续低氧血症或存在下列情况之一：急性心血管不稳定意识改变或持续不配合不能保持下气道通畅急性左心衰竭和心源性休克有少数研究表明，心源性肺水肿患者应用NPPV，与常规治疗（包括氧疗）比较，可较快的改善氧合，减轻呼吸困难，减少应用IPPV的机率（危险差，－26%，95%可信限－13~－38%），但对死亡率和住院时间没有影响。心源性休克心源性休克是应用IPPV的另一适应证，其作用机制是在患者心输出量严重减低的情况下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上进行了研究：自主呼吸组在3小时的自主呼吸试验过程中全部死亡，而另一组除加用机械通气外，其余处理完全一样，结果全部存活。心源性休克在对28例心源性休克应用主动脉球囊泵治疗的非随机对照研究中，加用气管插管和PEEP行正压通气的患者比未用呼吸辅助的患者有更多的撤除主动脉球囊的成功率（10例通气者的9例对18例未通气者中的5例。此结果提示但尚不能确定心源性休克作为IPPV的独立适应证。急性颅脑损伤短期的过度通气收缩脑血管，减少脑血流和脑血量，可迅速降低颅脑创伤患者的颅内压。基于此生理学的作用，控制性过度通气，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年来曾是处理创伤性颅脑损伤的重要治疗措施。急性颅脑损伤然而，Muizelaar等的随机对照研究比较了控制性过度通气，有或没有给予缓冲剂三羟甲基氨基甲烷（THAM）来治疗正常碳酸血症患者，结果发现，在3和6个月时，避免应用过度通气的患者，后果较好。急性颅脑损伤鉴于此研究的结果，常规应用过度通气的办法已被大多数神经外科医生所废弃。美国神经外科医生协会创伤和危重病联合委员会以及神经外科医生代表大会已将其列为禁忌。急性颅脑损伤虽然，此法对患者后果的影响还没有被正式研究，但短时间的过度通气和其他治疗措施一起，以降低突然增加的颅内压，至今还是被广泛应用。然而，基于可利用的证据，创伤性颅脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。连枷胸多发或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸气时，胸廓向内运动，由于害怕这种情况可引起肺膨胀受限，影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸衰竭，所以曾经很常用的方法是应用IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。连枷胸然而，动物研究显示，连枷胸的严重肺功能异常主要是基础肺损伤的结果。一些临床研究也显示，连枷胸的患者，与肺功能障碍相当但无连枷胸的患者比较，并没有更差的后果，随后的多个临床观察表明，发生连枷胸但没有气管插管和IPPV的患者预后较好。每一位机械通气者是否都需要气管插管？20＋年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。每一位气管插管患者是否都需要机械通气？有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O）的压力支持（PSV）。ID:气管插管套管内径ID:气管插管套管内径ID:气管插管套管内径研究显示：插管导管内径≥7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征：呼吸困难，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性严重哮喘免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭低氧血症作为孤立的发现颅脑创伤，连枷胸二、撤机和拔管当“需要”超过“能力”时，撤机不可能成功表明高“需要”的指标：↑VE，f，代谢率，WOB表明低“能力”的指标：↓MIP，VT，VC呼吸机依赖撤机前需具备的一般临床参数1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2.停用镇静药物3.停用神经肌肉阻滞剂4.神志恢复到正常状态5.无脓毒症或显著发热6.稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠正)7.电解质紊乱已纠正8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9.预计近期没有需要全麻的外科操作10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg(SaO290%)；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.适当的呼吸泵能力12.适当的睡眠撤机前需具备的一般临床参数撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败撤机程序,*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。进行自主呼吸试验的标准必须达到的标准（适用于所有患者）1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2.血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量5ml/kg,吸气负压-20~-25cmH2O,f/VT105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心体温≤38℃~38.5℃；4.血清电解质正常；5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。撤机预计指标氧合和气体交换情况的测定PaO2/FiO2PaO2/PAO2死腔，VD/VT呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测定吸气负压呼吸系统顺应性呼吸系统阻力每分通气量呼吸频率潮气量最大自主通气量肺活量多个指标联合测定f/VTCROP指数(顺应性、呼吸频率、氧合、压力)气道闭合压P0.1/最大吸气压呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH正规的撤机前试验（SBT）①低压力水平（7cmH2O）的压力支持通气（PSV）；②持续气道正压（CPAP）和T型管法。因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有4