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机械通气的初始设置地点：神经内科会议室主持人：李淑玲主讲人:傅安霞内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测适应证•通气功能异常•氧合障碍•其他情况通气功能异常•呼吸肌功能障碍呼吸肌疲劳胸壁完整性或顺应性异常神经肌肉病变•呼吸驱动力减弱•气道阻力增加或气道梗阻氧合障碍•难治性低氧血症•需要呼气末正压(PEEP)•呼吸做功明显增加以下情况机械通气可能有益•确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全•降低全身或心肌的氧耗•降低颅内压而采用姑息性过度通气•促进肺泡复张并避免肺不张相对禁忌证低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气•张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流•大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物•伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力密切监测生命体征和肺部体征•严重心衰继发的呼吸衰竭需关注正压通气对循环及心功能的影响内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions机械通气生理目标•支持肺泡通气•改善或维持肺泡氧合•维持或增加肺容积•减少呼吸功机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions基本机械通气模式•VCV（VolumeControlledVentilation）•PCV（PressureControlledVentilation）•PSV(PressureSupportVentilation)VCV•无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气•自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气•需设定的基本参数包括VT、Ti、RR、PIP上限恒定流速时间切换VCV不足•气道压不恒定•峰值流速不足可能导致空气饥饿感及呼吸做功增加•固定VT、Ti、RR固定可能人机协调性不佳•设置不当可能产生PEEPiVCV时间(s)流速（L/min)压力(cmH2O)容积(ml)PCV•无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气•自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC、Ti送气•需设定的基本参数包括PC、Ti、RR减速气流时间切换PCV不足•VT不恒定(通气不足或过度)•人机同步性PCV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)PSV•预设压力•流速切换的辅助通气(流速降至峰流速的一定比例切换eg25％)•呼吸形式由患者控制•需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气PSV不足•VT不恒定(呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力)•要求呼吸中枢功能完整PSV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)吸气峰流速25%内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions基本模式选择原则•呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV、PCV•自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接被动湿化装置在下列情况下禁忌使用①大量气道分泌物②分钟通气量超过12L/min③漏气量大于输出VT的15％④气道内出血机械通气设置步骤•开机(先空气压缩机后主机)•选择患者(成人/儿童)，输入理想体重•选择应用的通气模式(模式选择原则)•基本参数设置机械通气参数设置•FiO2•VT设定•RR设定•PEEP设定•触发灵敏度设定•其他参数设定机械通气参数设置•FiO2设定初始机械通气时FiO2100％然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO292－94％在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可•VT设定VT设置为8－10ml/kgARDS应采用小潮气量通气VT在5－8ml以避免Pplat30cmH2O•RR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR以满足患者通气需求(MV一般达到7－8L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节机械通气参数设置•PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEP•触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于-1～-3cmH2O或流量触发1～2L/min•其他参数设定如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式(恒定流速、减速气流)机械通气初始设置•检查并设置合适的报警参数•当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松•如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助Case•43岁，60kg，因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU入ICU后你应该如何设置机械通气参数•患者意识情况恶化、呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的模式，本例可选用A/C模式连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过选择患者(同一病人/新病人)选择模式A/CFiO2设置(100％)VT设置(500ml)PEEP设定(4mmHg)吸气流速30L/min触发灵敏度(2L/min)确认连接模肺机器运转正常后接病人监测并滴定式调节参数设置检查并设置合适的报警参数呼吸频率(15次/分)输入理想公斤体重并按继续键设置恒定流速平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3)气道峰压上限40cmH2O内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions机械通气监测•患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等•SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2监测实时了解氧合状况•血气分析：机械通气开始后应测血气分析此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监测•机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因①张力性气胸②正压通气导致的肺动态过度充气(产生PEEPi)③回心血量减少可能出现ACS及心率失常机械通气监测•CO及氧动力学监测•初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)•PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和•Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的Pplat30cmH2O•PIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力呼吸力学监测气道阻力增加•增加气道阻力观察气道压变化处理导致阻力增高的因素肺顺应性降低•降低肺顺应性观察气道压变化处理导致肺顺应性降低的因素必要时调整呼吸参数PEEPi的产生•根据流速波形判断PEEPi的产生PEEPi的处理•减少设置的RR后给患者充分的镇静以降低呼吸频率-最有效•吸气流速不变情况下降低VT缩短吸气时间延长呼气时间•VT不变情况下增加吸气流速使吸气时间缩短呼气时间延长呼吸机报警•MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度)•PIP报警通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设的潮气量•VTe低限报警：VT不足，漏气•气道压低限报警可提示呼吸回路漏气或管路脱落内容提要•机械通气适应证和禁忌症•机械通气生理目标及临床目标•基本机械通气模式的通气形式及特点•基本模式选择原则•机械通气的初始设置及举例•机械通气监测•Questions