机械通气参数设置

机械通气参数设置常规机械通气的压力定容通气定压通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练容量控制通气–参数的设置参数容量控制通气:评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）②特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。③应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。压力控制通气:参数设置参数压力控制通气–评价优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。压力递增时间:指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。压力支持通气–参数设置参数压力支持通气–评价优点气道压力恒定缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率间歇强制通气/同步间歇强制通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）概念：IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。间歇强制通气/同步间歇强制通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）特点：支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。SIMV+PSV–参数设置SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60PresetSIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气SIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVSIMV+PSV–评价优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式复杂呼吸机参数设置与调整呼吸频率RR根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，可超过20次/分；根据自主呼吸能力而定；最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。潮气量VT通常依据体重选择5-12ml/Kg,，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）。对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8mm/kg）通气流速波形一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。吸气流速与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关成人：40－100L/min，平均60L/min儿童：4－10L/min受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间I/E一般为1/2。COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。PEEP“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。PEEPSaO2目标值：FiO20.5，SaO290%一般从低水平(3~5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O)，待病情好转，再逐渐下调PEEPCOPD:75％PEEPi急性肺水肿：5～10cmH2OARDS患者:拐点水平的压力为10～15cmH2O重症哮喘引起的呼吸衰竭PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。PEEP同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。FiO2FiO2＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。参数调节是否合理的监测神志及精神状态呼吸状态和呼吸形式循环状态动脉血气的变化参数调节的注意事项通气模式与通气参数要相互匹配通气参数设置调节要个体化根据患者病情变化随时调节通气参数谢谢聆听