机械通气模式-(2)（PPT50页)

中国人民解放军总医院ChinesePLAGeneralHospital机械通气的模式和临床应用FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUAREVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTIPressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTEPressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEIIFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVT主要内容机械通气模式分类；常用通气模式特点；常用通气模式的选择；常用通气模式的分类完全程度可调部分不可调自动压力方式容量常用通气模式的分类主要内容机械通气模式分类；常用通气模式特点；常用通气模式的选择；辅助通气（AssistedVentilation，AV）原理：在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。辅助通气（AssistedVentilation，AV）临床特点：1、同步性好；2、预防呼吸肌萎缩；3、改善血流动力学；4、有利于撤机；临床应用：1.应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当；2.压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。3.AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%~30%。4.AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。控制通气（ControlledVentilation，CV）原理：呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制通气（ControlledVentilation，CV）1.患有严重呼吸抑制或呼吸暂停。2.可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。3.为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。4.在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等。5.对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。6.易出现人机对抗和气压伤。辅助—控制通气A-CV（Assist-controlVentilation）特征：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。辅助—控制通气A-CV（Assist-controlVentilation）切换方式：1.应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。2.压力切换时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。间歇指令通气与同步间歇指令通气（IMV/SIMV）定义：IMV：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。SIMV：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。临床应用临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV)定义：吸气触发后，呼吸机提供一定的压力水平支持，病人决定流速方式，呼吸深度，吸气与呼气时间。PSV的临床应用PSV的注意事项：1.当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。2.为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。持续气道正压（CPAP）Time(sec)Paw(cmH2O)0持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）双相气道正压（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）定义：让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力水平之间切换，每个压力水平均可以独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气的作用BIPAP参数的选择4个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；频率＝60/Thigh+Tlow选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。双压力相的时间比PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即类似于反比通气的概念应用于BIPAP模式，可称为反比BIPAP（IR-BIPAP）。压力释放通气（AirwayPressureReleaseVentilation,APRV)定义：是一种属压力控制，时间触发，压力限制和时间切换型通气模式，也是一种减轻肺过度扩张的技术，在整个机械通气周期允许自主呼吸。原理：维持CPAP（常为10-20cmH2O）直到释放活瓣开放时，允许通气机系统内压力降低到预定的水平，常常降到功能残气量或较低的预定呼气末压（EEP）。当释放活瓣重新关闭时，迅速充气恢复原来的气道吸气压。28APRVPressureWaveformPHIGHPPLOWT*******†††SynchronizedTransition†SpontaneousBreath*APRV的初始设置设置恰当的FiO2以维持PaO2≥60mmHg；设置CPAP初始为20cmH2O；EEP（FRC）：0-10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼气时间常数的3倍或3倍以上(呼气时间常数等于气道阻力×肺顺应性)以避免PEEPi的产生。APRV频率设置于4-8次/分，取决于镇静的情况。APRV临床特征APRV的优点允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和EEP的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。APRV缺点对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi。容量保障压力支持通气（Volume-AssuredPressureSupportVentilationVAPSV）定义：VAPSV是将PSV和容量辅助通气（VAV）结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定潮气量。容量保障压力支持通气的压力时间、流量时间曲线VAPSV工作原理•将PSV与VA-CV有机结合。通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的按需流速与定容型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定PS水平，此时呼吸机快速测算出已输入的气量，并与预设VT比较，如输入气量已达到预设VT，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV。若达预定压力水平后输入气量少于预设VT，随着PSV的流量减速，呼吸将从PSV转换到定容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设VT。压力调节容量控制通气(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)原理：微电脑连续测定肺胸顺应性，根据容积-压力关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整吸气压力水平（通常调至计算值的75%）通过每次呼吸的连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。吸气压力水平可在呼气末气道压至预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整幅度≤3cmH2OPRVCV主要优点人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。容量支持通气（VolumeSupportVentilationVSV）原理：1.基本通气模式是PSV，为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性，自动调节PS水平。以保证潮气量达预设值。2.如果实际通气频率低于预设频率，呼吸机会自动增加VT以维持预设VE，但VT最大不超过预设VT的150%。3.随着患者呼吸能力的增加，可自动降低PS水平，直至自动转换为自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过长（成人20秒），呼吸机将自动从VSV模式转换为PRVCV模式。容量支持通气的压力、流量曲线VSV适用于下列临床情况自主呼吸能力不健全、呼吸力学（阻力、顺应性等）不稳定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等；应用VCV模式，气道压很高，而应用PSV又不能保证潮气量或需频繁调整PSV水平者；临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如急性肺损伤，ARDS，多脏器功能不全等；撤机过程中应用。PRVCV和VSV具有以下共同的优点患者感觉舒适保持较低的气道峰压,减少肺气压伤等机械通气并发症改善机械通气对循环的不良影响以辅助通气取代控制通气缩短撤机过程指令每分钟通气（MandatoryMinuteVentilation，MMV）定义：呼吸机按预定每分通气量给患者通气，存在自主呼吸时，呼吸机仅补充不足的每分通气量。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。应用MMV的主要危险有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。适应性支持通气（adaptivesupportventilation，ASV）工作原理：根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。ASV也可理解为：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想组合。ASVWaveformsASVWaveformsPinspPEEPnopatientactivity:*machinetriggered+timecycledpatientisactive:*patienttriggered+flowcycledFlowIFlowE**++ASV的临床应用ASV优点(1)适应各种患者和不同临床情况；(2)尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；(3)避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症；(4)有利于尽早撤机ASV只需设置3个参数(1)每分钟通气百分数(%MV)，若设置%MV为100%，即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(儿童)；(2)气道压报警上限；(3)体重(kg)。成比例辅助通气（ProportionalAssist