机械通气的撤离

机械通气的撤离谭伟内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指证、执行、并发症定义逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。现状对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重新插管撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约50%不需重新插管---撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医疗费用---合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因现状在美国,机械通气的费用约2000美元/d,延长通气者占总机械通气患者的6%,但却消耗ICU资源的37%。我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困难患者占用各ICU的有限资源,成为医疗费用和床位周转的沉重负担。现状欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如SBT的入选条件,正规做法以及判别成功和失败的标准,是否适用我国患者人群?我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多撤机的方法,但没有统一和标准化特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT拔管再插管出ICUSBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验失败ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指证、执行、并发症撤机筛查--机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估如何评估初次撤机成功的机率一般认为符合下述标准才可开始撤机:咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;心血管状态稳定(心率≤140次/min,收缩压90~160mmHg);代谢稳定,酸中毒纠正;氧合状况,即SaO290%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O;肺功能情况,f≤35次/min,最大吸气压≤-20~-25cmH2O,VT5ml/kg,肺活量10ml/kg,RSBI105次/(min·L);意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056患者评估最重要的相关因素通气功能氧合酸碱平衡代谢性因素肾脏功能和电解质心血管系统心理因素和中枢神经系统综合评估气道最重要的相关因素导致机械通气的病因好转或祛除?感染控制镇静药物代谢液体负荷如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将失败通气指标通气:自主呼吸时pH7.35、PaCO250mmHg机械通气情况下f,VT,VE,VC,MIP,RSBI(f/VT)除外FiO250%,PEEP5cmH20,VE10L呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸自主呼吸功能VE10-15L/minMIP-(20-30)cmH2Of35次/分VT5mL/kgVC10mL/kgf/VT105浅快呼吸指数(RSBI,即f/VT)评价患者撤机成功可能性的一个常用指标。在拔管成功预测中,RSBI100或105次/分/升时(敏感性65%～90%,特异性0～23%)；预测SBT成功时，RSBI100~105次/(min·L)的敏感性和特异性分别为97%和65%。应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药物均可影响RSBI的准确性正常范围的通气VentilationWithinNormalLimits(WNL)VentilatorydemandVE10LtokeepPaCO2WNLP0.12.0isnormal;6isexcessiveVD/VT0.6WOB0.6-0.8J/LOCB=VO2spont–VO2ventPTI=(PIP–½Pplateau)xTi/TCTMIP(OK=0.15)氧合氧合充足、有效充足：FiO250%、PaO260mmHg有效:PaO2/FiO2300FiO2为1.0时，P(A-a)O2350分流20%代谢因素营养充足经肠营养前白蛋白营养功能免疫功能呼吸肌力伤口愈合等肾功能和电解质、心功能、中枢神经系统、心理因素肾功能—酸碱平衡HCO3-,CREA,BUN代酸增加通气需求代碱（低Cl-,高HCO3-）降低通气需求脉搏、血压可以存在一定范围内的变化(20%)急性变化和症状代表停机失败呼吸驱动镇静药物氨基糖苷类抗生素咳嗽反射停机焦虑ICUpsychosis内容提要定义撤机时机的评估撤机方法撤机失败的评估拔管的指证、执行、并发症撤机方法直接停机法间断停机SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MVV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModesALV/VSVASVSBT试验方法T管试验低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP气管导管补偿（ATC，automatictubecompensation)----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.撤机后48h重新插管率在5%~15%左右SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右SBT作为主要的撤机诊断性测试2001年美国胸科医师学会(ACCP)、美国呼吸治疗学会(AARC)和美国危重病医学会(ACCM)发表的“撤机指南”,2007年ERS、ATS、欧洲加强医学学会(ESICM)、危重病学会(SCCM)、法国专门术语重修学会(SRLF)等5个学会的推荐意见,都竭力主张以“自主呼吸验”(trialsofspontaneousbreathing,SBT)作为判断能否成功撤机的重要诊断性试验。----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.临床价值SBT实施--试验时间选择30－120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者1－2hCOPD老年患者长期带机患者除外----EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;156:459–465.----PerrenA,etal.IntensiveCareMed2002;28:1058–1063.----徐磊,等.中国危重病急救医学,2002;14:144-146.SBT实施ERS及ATS等学会推荐:SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的压力支持(PS水平,在成人5～8cmH2O,儿童≤10cmH2O),加或不加5cmH2OPEEP应用PEEP(5cmH2O)的效果尚不确定。COPD患者肺过度充气,SBT过程中应用低水平CPAP(5~7.5cmH2O)可能对改善肺功能有一定效果应避免用同步间歇指令通气(SIMV)做SBT主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(VT5mL/kg),f/VT105次/(L·min)-1。任何一项异常,即认为失败。通过筛查阶段后继续SBT,直至达30～120min。因为SBT失败的患者通常在SBT的前20min内失败,而且有研究表明,初次SBT的成功率,30min与120minSBT没有差别,因此,现主张初次SBT只要做30min。试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHg试验结果处理试验成功立即撤机、拔管试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT可否拔管???----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.病理生理学分类为:呼吸负荷增加、心脏负荷增加、通气驱动降低、神经肌肉能力下降、神经精神因素、代谢紊乱、营养问题SBT失败的患者,应接受稳定的、非致疲劳性的、舒适的通气支持方式脱机评分评分012心率不变25％25％呼吸不变25％25％分钟通气量不变25％25％呼吸困难/焦虑无有时显著辅助呼吸肌的使用无有时显著氧饱和度(SpO2＞92%）不变增加FiO2可稳定增加FiO2仍继续下降NIV在撤机时的应用撤机时应用NIV有3种情况:(1)对初始SBT不能耐受的患者,用NIV替代常规方法来撤机(序贯治疗);(2)对已经拔管,但在48h内发生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以NIV作为治疗的选择,以避免重插管;(3)对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生ARF的患者,作为预防性措施应用NIV。在有选择的患者，考虑应用NIV技术以缩短气管插管时间,尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者,但不应该在拔管失败事件中常规应用,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。持续气道内正压(CPAP)对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发生是有效的。COPD序贯性机械通气—流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组肺部感染控制窗作为序贯通气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外