机械通气（PPT31页)

机械通气机械通气的目的维持适当的通气量改善气体交换功能减少呼吸功机械通气的适应证各种原因引起的呼吸衰竭（1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg，但上升速度10mmHg/h（2）FiO20.6，PaO250mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气机械通气时机的选择上气道梗阻：先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰：FiO20.6,PaO260mmHg；或PaCO260mmHg脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰：RR正常2倍；吸气负压25cmH2O；肺活量15ml/kg机械通气禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻气管插管型号(ID)：新生儿2.5～3.5mm；~1岁：3.5~4.0mm2岁：ID(mm)=4＋年龄(岁)/4气管插管深度（牙齿至气管中部）：新生儿：7～10cm；6个月：11cm；1岁：12cm1岁：深度(cm)=12＋年龄(岁)/2气管切开面罩、喉罩机械通气方式分类控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）：定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼吸机按预设值控制，如IPPV适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）：定义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）：定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制，如SIPPV适应证：同控制通气常用机械通气方式间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气属控制通气可再分为两种类型：压力控制（目前多用压力控制时间切换）容量控制（目前多用容量控制时间切换）常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2TI3VTTI1TI2TI30000常用机械通气方式压力控制时间切换特点预设RR、TI/TE、PIP预设吸气流速VT随PIP、气道阻力和肺顺应性改变而变化VTPTTI1TI2TI3==PTFlowT0000常用机械通气方式容量控制时间切换特点预设RR、TI/TE、VT可能需预设吸气流速或流速波形PIP随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异PTVTTI1TI2TI3==FlowT000常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV周期TITEPPIPFlow流速VTTTIPPV周期TITEVVTFlow流速PTRRRR000000常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗亦可分为容量控制和压力控制两种类型常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：压力触发：常用值：－1～－2cmH2O流速触发：触发水平依年龄、病情而异PT0FlowT0TITE触发水平基础流量触发水平常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratorypause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气压力控制通气提高气体流速，可出现压力平台PTPIPPplatPPIPT00常用机械通气方式间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronizedIMV，SIMV）：IMV：自主呼吸＋“IPPV”（容量或压力控制）SMIV：自主呼吸＋“SIPPV”常用机械通气方式呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，改善氧和常用机械通气方式PEEPp等压点p´p´p´p´+PEEPpRDS时PEEP对肺泡的扩张小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用常用机械通气方式压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)：定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼吸机停止送气。特点：RR、I/E由病人决定，VT取决于PSV压力和自主呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用PTPEEPPSV＋PEEPPSV压力常用机械通气方式持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：定义：持续给气道加一正压，正压气流吸气气流，病人靠自主呼吸作用：同PEEP机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响肺容积增加改善肺通气和换气、改善通气／血流比例气压伤对心血管系统的影响回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加其它颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡机械通气参数的调节初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率MV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主张6～9ml/kgRR：新生儿：40～50次/分；婴幼儿：30～40次/分年长儿：20～30次/分PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素肺无病变：10～20cmH2O；轻度病变：20～25cmH2O中度病变：25～30cmH2O；重度病变：30cmH2O吸/呼比值(I:E)：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~2机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP无肺部病变：2～3cmH2O一般肺部病变：3～5cmH2O较重病变：5cmH2O流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍吸入气氧浓度(FiO2)：以最低FiO2维持PaO260～90mmHg100％氧不应6h机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况提高PaO2的方法1.提高FiO22.保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节1～2个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度：RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O停用机械通气的指征原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO20.4时，PaO250~60mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意撤机步骤先改用辅助通气，逐渐降低通气条件可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约4～6小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧机械通气的并发症与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管肺不张：痰堵、插入过深感染：呼吸机相关性肺炎机械通气的并发症与机械通气相关的并发症呼吸机相关性肺损伤气压伤容量损伤闭合伤生物伤机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液体出入量呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量呼吸机工作状况、温湿化（32～35C）气道管理：拍背吸痰、气道湿化新生儿和婴儿呼吸机性能要求压力控制时间切换、持续气流机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2ORR:0~200次/分;VT:10~200ml;流速：2～20L/minTI、TE单独可调，TI:0.2~1.5sPIP:10~80cmH2O;PEEP/CPAP:0~15cmH2OFiO2:0.21~1.0温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确总结机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAP机械通气参数的调节机械通气对生理功能的影响：呼吸、心血管机械通气的并发症撤机的指征和步骤机械通气的监护和护理新生儿和婴儿呼吸机性能要求