治未病

《金匮要略》谓：“上工治未病……见肝之病，知肝传未脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”“若五脏元真通畅，人即安和。”“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四指才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”中医治未病主要有三层意思。一是“未病先防”，预防疾病发生。如《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病”；《类经》注释“此承前篇而言圣人‘预防’之道”。《灵枢·逆顺篇》：“上工，刺其‘未生’者也……故曰上工治未病，不治已病。”二是对疾病的早发现、早诊断、早治疗。如《刺热篇》：“肾热病者，顾先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”《黄帝内经素问集注》：“脏气热于内，必先见于色，病虽未发，见其色而即刺之，名曰治未病。”《八正神明论》：“上工救其‘萌芽’，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。”《集注》：“萌芽，始发，见其洒淅动形而即治之，不使有伤三部九候之气。”三是“既病防变”，防止疾病发展。《难经·七十七难》：“经言上工治未病，中工治已病者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”相同语句又见《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇首“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”根据五脏（五行）之间生理、病理相关原理，从整体出发，预测原发脏的病变发展趋势，采取非针对“现脏病”的“隔二、隔三脏”预防性治疗，防止继发脏病的产生，杜绝疾病发展和传变“未病”一词首见于《素问•四气调神论篇》，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥不亦晚乎!”这段话从正反两方面强调治未病的重要性。可见很早以前，祖国医学就已经注意到了治未病的问题。后世医家对治未病思想都有不同程度的发挥。张仲景发展了《黄帝内经》以来的相关思想，他从未病先防、既病防变的多侧面论述了治未病的原理、方法，在《伤寒杂病论》一书中，治未病已经形成了完整的学说，养生保健，均有涉及；治则方药，一应齐全。孙思邈将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”3个层次，要求医生要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。在《千金》两方中，他还明确论证了治未病与养性的直接关系：“喜养性者，治未病之病”，创造了一整套养生延年的方法。朱丹溪对治未病也有高明的认识，云：“已病而后治。所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。”叶天士未雨绸缪的思想，又前进了一步，他提出的“务在先安未受邪之地”的观点，是指疾病过程中要防变于先，采取主动。此外，东汉华佗创五禽戏健身法，晋代葛洪强调气功摄生等，是很可贵的。2治未病重视未病先防《金匮•脏腑经络先后病》指出，“若人能养慎，不令邪风干忤经络，”“更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遣形体有衰，病则无由入其腠理”。论述了养慎的重要性，指出摄生养慎对未病前预防疾病有积极意义，并介绍了具体的预防措施。提示入若能内养正气，外慎风寒，与自然界四时气候相适应，就可以抵御外邪侵袭，避免疾病的发生，这是预防疾病的关键所在。这与《素问•刺法论篇》“正气存内，邪不可干”，《素问•上古天真论篇》“精神内守，病安从来”的精神是一致的。仲景遵“若人能养慎，不令邪风干忤经络”的防病原则，提出了养慎的具体措施：一是节制房室，“勿令竭乏”，以免损伤元真之气，因肾为先天之本，主藏精，肾精决定着人之生长、发育、生殖、强壮、衰老。二是服食适宜，穿着要随气候变化而相应增减即所谓“适寒温”。饮食要有节制，节其冷热，避免大寒大热，过饥过饱，这些都易克伐胃气。另外饮食还要求全面，不偏食，五味调和，保证营养齐全。三是防备金刃、虫兽等其他方面的伤害。四是“导引、吐纳”，即自我按摩，调整呼吸等养生体育活动。这些摄生方法都使人体对外抗御机能增强，使腠理这一气血流行和内脏正气通会之处成为防御外邪的坚强门户，御邪于外，则病无从可生。3治未病重视有病早治《金匮要略》云：“适中经络，末流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”仲景警示人们若一时不慎而感受外邪，必须及时早期治疗，防微杜渐，以防病邪深入于内，灭病邪于萌芽之时。如在经络开始受邪，趁尚未深入脏腑之时，即及早治疗；四肢刚刚感觉重着不适，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法，使机体气血畅行，提高抗病能力，杜绝疾病的进一步发展。仲景十分重视在疾病初发，邪位浅表时治病的重要性，要善于抓住疾病的典型病证，及早诊断，早治已成之病，以免贻误病情，防止疾病由浅至深，由轻至重。4治未病强调既病防变“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”仲景依据脏腑病证的传变规律，以治肝实脾为例阐明了已病后对未病脏腑在治疗上的预防措施，指出在治疗疾病时应注意照顾未病的脏腑，防止疾病的传变，先治或先安未病的脏腑，截断疾病的传变途径，防其蔓延为患，使疾病向痊愈方面转化。同时还提出对已成之病，要采取积极的救治措施，防止病情的逆变，阻止病势的发展。疾病初愈，要补养正气，注意调摄，促进康复，防止原病复发或复生它病。二、治未病思想贯穿《金匮要略》的始终如果虚实是首篇主题，《金匮要略》就应退出中医四大经典行列。因为既然是首篇主题，作为全书总纲的首篇必然会将之贯穿全书，成为全书主题。如果不是首篇主题，那么什么是首篇乃至全书的主题呢？笔者认为治未病思想贯穿《金匮要略》的始终。（一）首篇的治未病思想。《金匮要略》开篇即问：“上工治未病，何也？”紧接着举例从脏腑整体观（1条）、天人整体观（2、7条）、自然整体观（8条）及内外整体观（11、12条）进行论述。《金匮要略》的治未病思想自然在“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”之列。“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”、“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”等即是。仲景继承内、难的这些治未病思想，并具体化。治未病思想首篇仅涵盖未病先防、已病防变两方面。1．未病先防第2条从天人整体观出发论述治未病。天与人，好比水与舟，水能浮舟，亦能覆舟，故人必须注重养慎，以防客气邪风中人而发病。第7条则把天人整体观具体化，强调人体的脉象、色泽应与自然界的节令相符，若“非其时色脉，皆当病。”第8条则强调自然界的气候应与节令相应，即《内经》所强调的“至而至”，亦即自然整体观。只有自然界保持了其整体一致性，才更加有利于人与其协调统一，而不致染病。2．已病防变第1条从脏腑整体观出发论述治未病。五脏六腑虽各有其生理功能，但彼此间存在生克乘侮关系，故某脏有病，最易传之于其所克之脏。肝病实则疏泄太过，易传病于脾，故“当先实脾”，以防肝病之传；肝病虚则疏泄不及，也可影响及脾，故“益用甘味之药调之”。这告谓后世，不单肝病，所有脏腑之病，无论实与虚，皆能传病或影响及其所克之脏。如肾病传心的乌头赤石脂丸证，心病传肺的百合地黄汤证，肺病传肝的“肝色青而反色白”，脾病传肾的甘姜苓术汤证，故要严加防范，先安其未受邪、未受病之地。第11、12条则从内外整体观出发论述治未病。脏属阴、属内，腑属阳、属外；口近乎内，四肢属外。故脏病深重难治，即“入脏即死”；腑病浅轻易治，故“入腑即愈”。不仅浸淫疮“从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治”，而且“百病皆然”。示人对所有杂病都必须及时、如法治疗，以防其传变。很显然，这其中所涉及的肝病的实与虚、浸淫疮的向内与向外乃至卒厥病的入脏与入腑，皆系举隅之论，以阐述其治未病思想。在论述诊与治的条文中，也贯穿治未病理论。如：“鼻头色青，腹中痛”，为肝病传脾；“鼻头色微黑”，为肾水侮脾；鼻头“色黄者”，为心阳虚而寒，病及其子，肺阳虚而寒，累及其母（3条）。表里同病先温里，是为防表邪传里（14条），痼卒同在先治卒，是因卒病相对易治，以防卒病蔓延，与痼疾沆瀣一气（15条），等等。恕不再枚举。（二）其后篇章从反面阐述治未病理论及其重要性除正面告诫（含治未病的第三个内涵）外，主要从误治与失治两方面着手。1．正面告诫这其中涵盖正确治疗、及时治疗及调摄的重要性、危害性。对寒湿在表的麻黄加术汤证，强调“慎不可以火攻之”；对“病人欲吐者”，强调“不可下之”；对阴阳毒病强调“五日可治，七日不可治”；百合病“见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆”；对风湿在表的麻杏苡甘汤证，昭示“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”对历节病强调“此皆饮酒汗出当风所致”；还强调过食酸咸易致历节病；肾著病的形成是因为“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”；对淋家告诫“不可发汗，发汗则必便血”；对衄家强调“不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠”；对亡血者告诫“不可发其表，汗出即寒慄而振”等等，皆在强调防止染病或变生它病。治未病的第三个内涵，即已愈防复。第十七篇道：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”炉烟虽熄，需防灰中有火。这是《金匮要略》，也是《伤寒杂病论》重要的治未病思想的组成部分，不可不知。2．误治致病“太阳病，发汗太多”及“风病，下之”皆能致痉。“疮病虽身疼痛，不可发汗”，否则也能导致痉病；湿病“若下之早则哕”，“湿家下之”则“额上汗出，微喘，小便利”；暍病“若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”；百合病误发汗则致心烦、口躁，误攻下则致呕吐、呃逆，误涌吐则致虚烦不安；虚热肺痿可因于反复发汗，反复涌吐，反复利尿及反复攻下，重亡津液致虚热内生；发汗太多，火不济水，可致肾气奔豚；寒实腹满“绕脐痛，……谷气不行”而反下之则致冲气上逆或心下痞满；重证支饮用石膏太过则致心下更加痞坚；支饮证兼肾虚、血虚若误用辛温燥烈的小青龙汤则可致手足厥逆或麻痹、冲气上逆等一系列变证；胃阳虚而寒若逆用下法则易导致寒湿谷疸；酒疸误下则易致黑疸；黄疸病胃阳虚而寒若误投清热法则易致呃逆；误用汗法、下法可致胃反；妊娠病“治逆”则加重呕吐，增加下利；“妇人吐涎沫，医反下之”则致心下痞，等等。3．失治致传变痉病栝楼桂枝汤证表现在太阳，葛根汤证表现主要在太阳，开始内传阳明（阳明经脉环行于口，口噤不得语说明寒邪已由太阳传至阳明），大承气汤证表现全在阳明经脉，这间接地告诉我们，对痉病要及时治疗，否则将由外传内，且表现在内；湿病若失治则外湿传内，形成以“小便不利，大便反快”为主症的湿痹证；百合病失治则变成口渴症、渴不差甚至发热症；疟病失治可演变成疟母；血痹病轻证失治可演变成黄芪桂枝五物汤所主之重证；虚劳病失治可致“风气百疾”或干血留著，两目暗黑；黄汗证失治必致痈脓；风水证失治易演变成皮水或脾水；寒湿黄汗若发汗得当则身体轻快，发汗久久则阴虚及阳致全身目闰动；产后郁冒病解除以后若饮食不节则导致胃肠结实；产后气血郁滞而致腹痛，若失治易致干血留著；妇人杂病若治不及时“久则羸瘦，脉虚多寒”；半产后若瘀血长期停滞在少腹易致下利不止；前阴中干血凝滞即所谓“脏坚癖不止”可演化为白带，等等。由此不难看出，治未病思想不仅在《金匮要略》首篇占有重要地位，而且一以贯之。与治病相比，仲景把防病看得更重要！医家感悟叶天士——清代名医，温病学派创始人。他对于“治未病”的既病防变研究颇深，在《温热论》中指出：“务在先安未受邪之地。”这种提法进一步阐明了“治未病”的另一层涵义，即在疾病过程中要主动采取措施，防变于先，控制病势发展的思想。其预防传变主要体现在护阴保津上，这是由温热病的特性所决定的。从温病的证情看，一般是热偏盛，易出汗，更易伤津耗液。张景岳——明代著名医家。关于什么是“治未病”，他感受颇为深刻：“祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病。知命者，其谨于微而已矣。”他还指出：“履霜坚冰至，贵在谨于微，此诚医学之纲领，生命之枢机也。”可以说张景岳是一语中的，指出了“谨于微”就是“治未病”的关键所在。世界上任何事物的发生，都是有其先兆的，所谓“山雨欲来风满楼”，健康当然也不例外，能将影响身体健康的微兆扼杀在萌芽中，这便是掌握了医学的纲领、摄生的法则。朱丹溪——元代著名医学家。对“治未病”有许多高明的认识，如在《丹溪心法·不治已病治未病》中说:“与其救疗于