非心脏手术围手术期抗栓治疗策略

1非心脏手术围手术期抗栓治疗策略——正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理昌吉州中医医院心内科袁震2正在接受抗栓治疗患者需要外科手术时，该如何处理？•抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称：–抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固–抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？3主要内容•正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理–背景简介–正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）–正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理–急诊手术的紧急处理•正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理–背景简介–正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）–正在接受其他抗血小板药物的围术期处理–急诊手术的紧急处理4正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理背景介绍•正在接受维生素K拮抗剂（VKAs）患者（如人工瓣膜、房颤或VTE患者），需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床常见的棘手问题；–术前停用VKAs增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大增加•北美250万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近25万（10%）需手术治疗；•此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是临床医生面临的新的挑战1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S5判断患者是否需要中断抗凝治疗（根据患者的出血风险）•根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物：–对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科）的患者，推荐不停用VKAs，但需注意有效止血（2C）；–对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD置入），推荐停用VKAs以降低出血风险1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S6小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）不停用抗凝治疗•接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗凝治疗。（2012ACCP）•进行微小牙科手术，推荐继续VKAs治疗，同时服用prohemostatic药物或在术前停用VKAs2-3天。（2C）•需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续VKAs治疗并优化局部止血。（2C）•对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续VKAs治疗1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-3；32014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement.7对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝*（根据患者的血栓风险）•是否需要桥接抗凝，主要取决于患者（人工瓣膜、房颤、VTE）发生血栓栓塞的风险：–血栓高风险：推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1,4（2C）；–血栓中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个体与手术相关因素（无推荐级别）1；–血栓低风险，推荐无桥接治疗优于桥接抗凝1（2C）。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S3.2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement.*桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法达到治疗范围（2-3）期间，短期（10-12天）使用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（IV）作为过渡的抗凝疗法。8如何评估患者(人工瓣膜、房颤、VTE)血栓栓塞风险？•按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。•高危是指年血栓栓塞风险10％，中危是指年血栓栓塞风险5-10％，低危是指年血栓栓塞风险5％。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-39正在接受华法林治疗患者的围术期（非心脏手术）处理接受抗凝治疗1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S不停1停药桥接抗凝术后恢复抗凝3210中断华法林的给药方案术前5天停用华法林术后12-24h恢复使用（在有效止血的前提下）术前手术术后术前一天监测INR：若发现INR仍延长（＞1.5），口服小剂量维生素K（1-2mg）2术后24小时内复用华法林重新获得INR≥2.0时间平均为5.1±1.1天1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-3；4.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82；211桥接抗凝需要考虑：抗凝强度、停用复用时间和抗凝药物的选择•桥接抗凝强度（治疗剂量or预防剂量）•术前停用或术后恢复使用时间对出血风险的影响•桥接抗凝药物的选择（UFHorLMWH）312桥接抗凝强度（治疗剂量or预防剂量）血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量31.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S4.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-822012ACCP围手术期抗栓管理指南2013《华法林抗凝治疗的中国专家共识》血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议预防剂量13桥接抗凝的给药剂量桥接抗凝可选择的给药剂量治疗剂量（高剂量）依诺肝素1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日1次UFH将aPTT延长至正常值的1.5~2.0倍预防剂量（低剂量）依诺肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次UFH5000IU，每日2次31.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-314桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者应于术前24h停用•对于接受治疗剂量的LMWH病人进行桥接抗凝治疗的病人，建议在术前24小时停用最后一次皮下给药的LMWH，而不是术前12小时停用：支持以上结论的研究结果：术前12或24小时停用LWMH桥接治疗没有明显增加出血发生率（与未采用桥接抗凝治疗患者相比）。但是，通过检测抗Xa因子活性，在术前12小时停用最后一剂LMWH者，90％患者手术时可检测到抗凝效果，34％患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗Xa≥0.50U/ml）31.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-315桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者术后恢复使用时间应根据出血风险•对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后48-72小时，而不是术后24小时。（2C）•对于进行非高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后24小时，而不超过24小时。（2C）1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S支持以上结论的研究：一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后12-24h接受治疗剂量LMWH（1.5mg/kg）：•大手术（手术时间＞1h）患者，大出血发生率为20%•小手术（手术时间＜1h）患者，大出血发生率为0.7%其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率＜5%对于中-低出血风险的患者，在术后24采用治疗剂量的LMWH，总的出血发生率为3%（大出血和非大出血）316使用UFH桥接抗凝的术前停药和术后恢复时间•使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者：–术前4-6小时停用肝素，–术后复用与LMWH相同（高出血风险，术后48~72h；无高出血风险，术后24h）。支持以上结论的缘由：目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为90分钟（30-120分钟）建议术前4-6h停用。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S317桥接抗凝药物的选择（UFHorLMWH）•桥接抗凝：与UFH相比，LMWH有更好的疗效和安全性证据4。32014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南3.2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement.18桥接抗凝药物的选择（UFHorLMWH）•通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术后的用法。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S32012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南19桥接抗凝药物的选择（UFHorLMWH）•静脉UFH，使APTT较对照延长1.5-2倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者1。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S32012ACCP围手术期抗栓治疗管理指南20桥接抗凝的给药方案（以治疗剂量的依诺肝素为例）3术前5天停用华法林依诺肝素术后恢复给药时间：•高出血风险，术后48~72h•无高出血风险，术后24h；术前手术术后1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-3；3.2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement.；4.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3在停服华法林后第2天或INR＜2.0后4即开始依诺肝素桥接抗凝（1mg/kg，bid，或1.5mg/kg，qd）；依诺肝素于术前24h停药继续使用治疗剂量的依诺肝素1~2天或直至INR达到治疗范围21正在接受华法林治疗患者围术期（非心脏手术）处理（小结）接受抗凝治疗不停1停药围术期桥接抗凝术后恢复抗凝32外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）注意有效止血术前5天停用，注意术前INR监测(如INR＞1.5，口服1-2mg维生素K)术后12-24h恢复使用首选LMWH高血栓风险患者使用治疗剂量术前24h停用LMWH、术后恢复时间根据出血风险1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）中国实用外科杂志.2013:33(1):1-3；4.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82小型手术、出血风险低大型手术、出血风险高低血栓风险高血栓风险22关于桥接抗凝的最新研究结果发布