主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。（2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。（3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：（1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。（2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，（3）遵医嘱给予营养药物应用。7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施：（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。（2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。8、导管相关性感染护理措施：（1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。（2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。（4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。（2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。（3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。（4）积极治疗肺部感染。10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：（1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。（2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。（3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。（5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关护理措施：（1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。（2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。（3）遵医嘱经静脉输注营养物质。（4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。（5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护理措施：（1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（（2）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。（3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。（4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关护理措施：(1)保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。(2)嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。(3)进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关护理措施：（1）定期检查肾功电解质。（2）定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。（3）遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关护理措施：（1）必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。（2）适当限制液体入量。（3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。（4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关护理措施：（1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。（2）向病人讲述有关疾病方面的知识（3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关护理措施：（1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。（2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。（3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。（4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理措施：（1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。（3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。（4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。（5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。19,、化疗药物的不良反应护理措施：（1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。（2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。（3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关护理措施：（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。（2）一般护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息，②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关护理措施：（1）心理安慰（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。（3）药物应用止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。（5）窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。