机械通气撤机策略

COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院呼吸内科覃雪军概述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程概述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物非机械通气情况下的湿化间断推注法持续滴注法湿化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流气道分泌物吸痰管引流纤维支气管镜引流气道分泌物治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。营养支持疗法可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)对于COPD患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男1.16，女1.19）。能量计算能量计算另一估算方法：850～950kcal·m-2·d-1或20-30kcal·Kg-1·d-1按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)50Kg—130060Kg—150070Kg—170080Kg—1900碳水化合物的比例过高将使CO2产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。营养支持途径治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备积极创造撤机条件精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。心理准备要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促等）使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理，取得患者的合作心理准备撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案撤机的指征撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分氧合指数150～200mmHgPEEP≤5～8cmH2OFiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25；PCO255mmHg，或平时水平的20%撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺5μg/（kg·min)）；自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮气量）＜105COPD病人PCO255mmHg，或平时水平的20%撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机撤机技术及实施常用撤机技术自主呼吸实验（BST）IMV/SIMVPSV平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机序贯无创正压通气自主呼吸实验T管低水平持续气道正压(CPAP)(5cmH2O)低水平的PSV(5～8cmH2O)FiO2≤40%时间：30-120分钟BST成功标准气体交换情况好SpO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgpH≥7.32PaCO2)上升值≤10mmHgBST成功标准血流动力学稳定HR120～140次/minHR变化≤20%收缩压180～200且90mmHg血压变化≤20%通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR变化≤50%)。IMV/SIMV每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次／分指令通气次数减少至2～4次／分时，观察1～2小时若患者能够很好耐受，可以撤机IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳按需伐应答反应延迟，呼吸功增加由于增加呼吸功，不作为首选方法PSV逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～10cmH2O），观察2～4小时递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼吸功严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功平衡过渡CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机是临床常用的撤机方法对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显肺功能：残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大上机前血气显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时起气道峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔撤机主要观察通气指标的恢复撤机前避免过度纠正CO2潴留低肺顺应性撤机策略胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺实变肺功能FEV1、PEFR下降更明显造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大血气显示Ⅱ型呼衰机械通气时气道峰压、平均压较高低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂这类患者有时出现代偿性过度通气，撤机过程中主要观察氧合指标改变。“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征判断标准胸片上支气管－肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/minPSV压力支持水平10～12cmH2O同时至少伴有下述指标中的一项体温较前减低1℃或低于38℃白细胞总数低于10×1010/L或较前减少2×109/L痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在Ⅱ度以下有创－无创序贯通气策略定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治疗有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。撤机注意事项白天上班时间进行患者体位采取半卧位或头高位消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂撤机过程中严密观察撤机前充分清除气道分泌物以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。谢谢！帕帕沃思医院克罗地亚医学（CMJ）pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow