神经外科术后常见并发症及处理

神外术后常见并发症及处理南方医科大学珠江医院神经外科金法主治医师背景术后并发症导致患者死亡、致残手术效果——不仅取决于手术操作质量，而且术后并发症处理是否得当也极为重要。背景减少并发症的措施：1.预见2.告知3.避免4.救治术前评估术前对病人评估有利于预防并发症：1.沟通交流，患者配合治疗；2.评估神经病变状态，有无增加麻醉和手术风险；3.评估全身系统情况，有无对麻醉和手术的影响。术前评价神外病变术前评价：1.药物影响：脱水药、激素2.病变影响：SAH，垂体瘤术前评价其中全身评价包括：1.心血管系统2.呼吸系统3.泌尿系统4.血液系统5.内分泌系统神外手术并发症发生率国外大样本统计术后并发症发生率14.3%其中颅脑手术24%脊髓手术11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.常见颅脑手术并发症颅内血肿脑水肿颅内感染脑积水癫痫脑脊液漏脑梗塞高热静脉窦栓塞颅内血肿Cerebralhematoma最常见3-7%非计划再次手术主要原因之一2种类型：术区血肿远处血肿颅内血肿Cerebralhematoma术区血肿颅内血肿Cerebralhematoma远处血肿颅内血肿Cerebralhematoma产生颅内血肿的主要原因有:(1).术中止血不彻底(2).银夹、动脉瘤夹欠牢固(3).颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透(4).关颅时血压偏低(5).术后病人躁动，引起颅内压力升高(6).脑动脉硬化、凝血机制障碍颅内血肿Cerebralhematoma临床表现：术中原因不明的脑膨出术后不能马上苏醒，或醒后意识再度恶化术后出现神经功能缺失：偏瘫,失语,瞳孔大术后颅高压症体征改变：头痛,呕吐颅内血肿Cerebralhematoma处理:如出现上述症状，应及时行头颅CT，确诊后根据血肿大小和临床表现，采取相应措施，如脱水药物和急诊开颅手术脑水肿Cerebraledema术后常见病因复杂发生率不一脑水肿Cerebraledema颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于:(1).术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧(2).胶质瘤部分切除后(3).术中失血过多(4).术中损伤颅内大动脉(5).术中损伤颅内大静脉或窦(6).下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿脑水肿Cerebraledema临床表现：1.术后3-5d达到高峰2.下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀3.维持5-7d，20-30d恢复正常脑水肿Cerebraledema处理原则：①病因治疗②维持有效脑灌注(CPP70mmHg）③积极有效的液体管理④增加脑氧供，降低脑氧耗⑤降低颅内压(ICP20mmHg)脑水肿Cerebraledema具体措施：1.行CT平扫，ICP监测，灌注压大于40mmHg2.抬高头部15-30°，保持静脉畅通及良好脑血供3.保持呼吸道畅通，必要时气切、MV4.加强脱水5.出现颞叶疝考虑去除骨瓣减压,必要时清除软化的脑组织或切除额极，以便内减压。脑积水Hydrocephalus术后脑积水发生在1d-6周内分为：梗阻性交通性脑积水Hydrocephalus常见原因：1.血液进入蛛网膜下腔2.继发颅内感染3.脑内外脑脊液通路受阻4.脑脊液吸收障碍脑积水Hydrocephalus临床表现：1.术后梗阻性积水一般急骤凶险，术后持续昏迷或病情稳定突发意识障碍，进行性加重颅内压增高征象或出现2.术后正常颅压性脑积水发展缓慢，术后3-6W周或推迟出现，有步态不稳、痴呆、小便失禁症状脑积水Hydrocephalus处理：1.尽早复查CT确诊2.药物治疗：利尿剂或脱水剂,如乙酰唑胺,双氢克尿塞,速尿,甘露醇等3.手术治疗：可采取脑室外引流、内分流、ETV、脉络丛电灼凝固等颅内感染Intracranialinfection发生率1.8-8.9%开颅手术难度高、手术复杂、手术时间和术野暴露时间长，术中头皮、颅骨和脑膜被开放，颅内感染机会增加。颅内感染Intracranialinfection常见原因：(1)颅内异物，如长时间脑室外引流(2)手术时间长或开放性手术(3)脊液漏(4)颅内残留坏死组织及皮下积液(5)合并其他系统疾病(6)抵抗力低下婴幼儿、老年患者颅内感染Intracranialinfection诊断标准：(1)发热、头痛、颈项强直症状和体征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO450mg/L(3)CSF细菌培养显阳性结果(4)有肯定感染原因，如脑脊液漏等凡符合第(3)条即可确诊；如培养阴性，需符合其他条件。颅内感染Intracranialinfection常见细菌：颅内感染Intracranialinfection处理：(1)病因治疗如修补脑脊液漏等(2)药物治疗穿透BBB(3)腰穿放出脑脊液并鞘内给药(4)留置腰大池鞘内给药(5)营养支持新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白脑脊液漏CSFleak主要包括：脑脊液伤口漏累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）脑脊液漏CSFleak伤口漏:主要发生在手术切口的局部。常见原因有:(1).硬膜未缝合或缝合不够严密。(2).拔除切口引流管后未加缝。(3).术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。(4).切口感染和局部头皮坏死引起CSF漏。脑脊液漏CSFleak气窦CSF漏漏涉及窦常见于：后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。脑脊液漏CSFleak处理：1.保守治疗头高卧位降颅压鼻部不冲洗不填塞避免咳嗽喷嚏及用力大便抗生素预防感染2.手术治疗(超过1月)①经颅修补②颅外修补皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑脊液引流降颅内压。脑脊液漏CSFleak预防：1.硬膜缝合或硬膜修补缝合2.气窦骨蜡严密封闭3.帽状腱状缝合4.防治术后引起颅内压增高或术后脑积水癫痫Seizures颅脑外科手术可继发性癫痫术后癫痫有两种:(1).早期癫痫(2).晚期癫痫发作处理:抗癫痫药物或癫痫病灶切除术高热Hyperpyrexia术后高热多见于:(1).鞍区手术后,下丘脑前部散热中枢受损(2).术后并发颅内感染或外周感染处理:物理降温,头部冰帽,头枕冰袋,躯干和四肢酒精擦浴,抗菌素。脑梗塞CerebralInfarction术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症，致残率及死亡率较高。脑梗塞CerebralInfarction术后脑梗塞原因：1.凝血机制障碍2.血流动力学改变3.供血区血管损伤脑梗塞CerebralInfarction常见的临床表现有：①术后持续昏迷或延迟清醒②颅内压增高③肢体活动障碍④失语⑤视野缺损⑥精神障碍脑梗塞CerebralInfarction术后脑梗塞的诊断：1.CT2.DSA3.TCD脑梗塞CerebralInfarction处理：1.药物治疗2.手术减压脑梗塞CerebralInfarction预防：①避免血液处于高凝状态；②防止血液过度浓缩、低血容量；③应用血管扩张药物；④保护血管，大、深肿瘤分块切除。静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis病因复杂，绝大部分归结于凝血功能异常。常见病因：1.处于血液高凝状态的妊娠和产褥期2.遗传性凝血机制异常3.血液系统疾病4.自身免疫疾病5.恶性肿瘤6.药物因素静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis诊断：MR或MRV可明确处理:1.急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝，伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证2.介入取栓尿崩症Diabetesinsipidus中枢性尿崩下视丘-垂体轴异常。主要见于：1.经蝶垂体瘤术后，常为暂时性。损伤垂体后叶或垂体柄2.脑死亡后3.鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等4.脑外伤尤其伴有颅底骨折5.脑炎、脑膜炎尿崩症Diabetesinsipidus临床表现：①尿渗透压50〜150mmol/L②尿比重1.000〜1.005③尿量250ml/h④血清钠正常或偏高⑤肾上腺素功能正常尿崩症Diabetesinsipidus鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩：1.皮下注射5U垂体后叶素.中枢性尿崩1〜2h内尿渗透压加倍2.限水试验尿崩症Diabetesinsipidus处理：1.药物治疗弥凝片剂ADH增强剂①安妥明②卡马西平③双氢克尿塞2.静脉补液：基本补液用5%GNS补K+,在原有补液基础上，根据尿量增补相应液体,常采用0.45%NS深静脉血栓Deepvenousthrombosis多见下肢，上肢较少见常发生于术后长期卧床血栓脱落造成肺栓塞强调早期诊治深静脉血栓Deepvenousthrombosis病因：1.手术时间长2.激素3.脱水治疗4.脑内致血检形成物质释放脑内组织促凝酶原含量最高颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制，促发血栓形成深静脉血栓Deepvenousthrombosis临床表现：1.起病急骤，主要症状为患肢肿胀、胀痛。2.患肢张力高，周径明显大于对侧。肤色暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁。3.上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示无血栓形成。深静脉血栓Deepvenousthrombosis深静脉血栓Deepvenousthrombosis诊断：1.超声多普勒血流检查首选准确性在95%2.静脉造影确诊手段深静脉血栓Deepvenousthrombosis处理：1.一般处理抬高患肢促进静脉回流，利尿剂减轻肢体浮肿2.药物治疗溶纤治疗是主要治疗方法，术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血，应慎重权衡利弊3.手术治疗如介入取栓直接清除静脉腔内血栓最佳时机为发病后2〜3d深静脉血栓Deepvenousthrombosis预防：1)物理方法：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但有研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。证实有效的是使用渐进性充气弹力袜早期使用，术后即刻开始，持续至完全自主活动能增加75%静脉回流量，发生率20%降至10%深静脉血栓Deepvenousthrombosis预防：2)药物方法：①包括使用能阻止血块形成的药物:阿司匹林、潘生丁等，但预防效果不肯定。②小剂量低分子肝素③右旋糖酐但颅脑病变伴有BBB破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿，慎用。与特定手术相关的并发症经蝶手术与特定手术相关的并发症经蝶手术与特定手术相关的并发症经蝶手术并发症及处理：1.尿崩2.脑脊液鼻漏术中立即修补术后去枕平卧一周，适当脱水、白蛋白，放置腰大池引流超过两周需考虑手术修补3.鼻中隔穿孔严格在粘膜下分离，若发生在中隔前面、面积较大，需修补与特定手术相关的并发症经蝶手术4.颈内动脉损伤预后凶险，压迫止血唯一方法，必要时结扎颈总并终止手术可形成假性动脉瘤和海绵窦漏5.视力丧失直接损伤或供血障碍与特定手术相关的并发症颅底手术颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻，在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症，有些并发症处理棘手，并可能危及生命。与特定手术相关的并发症颅底手术一般并发症：1.脑水肿和脑挫伤2.血肿3.脑脊液漏4.颅内感染5.颅底骨质缺损与特定手术相关的并发症颅底手术处理及预防：处理：脑水肿及血肿同其他部位预防：1.术中腰穿充分的脑脊液引流。保持脑组织良好塌陷，可减少牵拉损伤2.打开硬膜后，充分分离蛛网膜池.放出更多脑脊液；3.设计入路时.尽量从颅底寻找空间，必要时磨除颅底骨质.而不要硬性抬起脑组织。与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症-III、IV、V、VI：岩尖部和海绵窦手术容易损伤特点：1.术前已破坏神经功能的，术后多不能恢复；2.混合性N损伤，