急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书

仅供个人参考不得用于商业用途新汶矿业集团中心医院急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【治疗前诊断】冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP2级，糖尿病，高血压【拟行治疗指征及禁忌症】急性心肌梗死，冠脉狭窄，药物治疗效果不佳，搭桥手术风险太大，无介入治疗禁忌症。【不同的治疗方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。其最佳治疗是尽快开通闭塞冠状动脉恢复心肌供血。治疗方法包括：1、药物溶栓。药物溶栓最好于发病6小时内完成，溶通率60-80%；TIMI3级血流（正常血流）仅30-50%。2、急诊冠状动脉介入（PCI）。PCI是开通冠脉血流非常有效的方法。PCI后达到TIMI3级血流概率是70-90%。冠状动脉球囊成形术后有15%的再闭塞率。支架植入后再闭塞率是5%。该治疗在发病12小时以内均可施行。但在实施该项治疗之前，需要进行冠状动脉造影检查明确诊断和病变具体位置，以及是否适合进行急诊冠状动脉介入（PCI）治疗。急诊冠状动脉造影是诊断明确冠状动脉病变的最佳方法，经冠脉造影证实如果患有严重三支病变或左主干病变或者解剖学改变不适合PCI手术者，不能实施急诊冠状动脉介入（PCI）可能需急诊冠状动脉搭桥术。ST段抬高心肌梗死（STEMI）急诊介入手术死亡率5-7%，高于择期介入治疗；伴有右室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI死亡率为25-30%；合并心源性休克的手术死亡率高达30-50%（一般药物治疗死亡率是80-90%）。心率失常所致猝死、心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症，与急诊PCI手术无关。【建议拟行治疗名称】急诊冠状动脉造影；急诊经皮腔内冠脉成形及支架植入术【治疗目的】开通闭塞冠状动脉恢复心肌供血【拟行治疗日期】【拒绝治疗可能发生的后果】药物治疗效果不佳，死亡率高80-90%；诊断不清，可能再发急性心肌梗死，来不及治疗【患者自身存在高危因素】高血压；合并心功能不全；合并糖尿病【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材______________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、造影剂及麻醉剂过敏，严重者可致过敏性休克危及生命□2、穿刺部位（双侧腹股沟区）出血、血肿、感染；血管内血栓形成或栓塞，血栓脱落可致肺栓塞，严重者危机生命；穿刺动脉形成假性动脉瘤或动静脉瘘、腹膜后血肿，致卧床时间延长，严重者须外科手术治疗；术中损伤股神经等神经组织□3、导引、导丝、导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓甚至血管穿孔，导管、导丝出现打折、打结、折断等必要时需外科手术处理□4、夹层导致心绞痛或心肌梗死，严重者危及生命□5、导管刺激诱发恶性心律失常（室速、室颤等），需紧急抢救；严重者危及生命□6、导管刺激冠状动脉，引起冠状动脉痉挛，导引钢丝、球囊扩张及支架植入扩张时可致冠状动脉夹层、破裂、穿孔、导致心肌梗死或造成急性心包填塞□7、支架在推送过程中发生脱落，严重者危及生命□8、经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）及支架植入后发生支架内血栓形成，导致急性心肌梗仅供个人参考不得用于商业用途死，严重者危及生命；术后支架内再狭窄须再次手术□9、应用抗凝、抗血小板制剂及冠状动脉内溶栓药物使全身出血风险增加，可发生脑出血、消化道出血及穿刺部位血肿等，严重者危及生命□10、急诊PCI手术中可能出现无复流（血管无解剖性狭窄，但无血流通过），发生率约10-15%□11、应用造影剂可导致造影剂肾病而需透析治疗□12、血管闭合器应用失败□13、其他难以预料的意外情况，如造影机器故障等□14、手术不成功；支架不能通过，但所需费用须患者自行承担□15、在手术中发生中不可预见的情况下，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施□16、高血压，合并心衰，手术风险高其他：我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及治疗过程中的密切观察。该治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【治疗后主要注意事项】密切注意血压、脉搏、呼吸、体温__重要生命体征的变化，大腿穿刺部位在医师指导下有效适当压迫，注意观察出血倾向，如皮肤紫癜，牙龈出血，按医嘱开始进食，下地活动等。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:_______签字时间：____年___月___日___时___分签字地点：医办患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就第1到16项_请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：____年____月____日___时____分签字地点：医办我________（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：____年____月____日___时____分签字地点：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。仅供个人参考不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse以下无正文仅供个人参考不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文仅供个人参考不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文