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牙体科：王小勤牙髓病的分类临床表现诊断一、组织病理学分类在组织病理学上,一般将牙髓状态分为：正常牙髓病变牙髓第一节分类组织病理学分类牙髓充血急性牙髓炎急性浆液性牙髓炎急性化脓性牙髓炎慢性牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎慢性增生型牙髓炎牙髓坏死与坏疽牙髓退变牙内吸收第一节分类组织病理学分类的缺点：1、准确的病理学诊断需组织切片确定3、临床需要2、病理学诊断是在治疗后才取得，对指导治疗的意义不大第一节分类临床分类可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收第一节分类转归外界剌激因素被消除，炎症受到控制牙髓组织逐渐恢复正常刺激强度弱但长期存在,或牙髓炎症渗出物得到某种程度引流时呈现慢性牙髓炎表现外界剌激强或持续存在急性牙髓炎甚至牙髓坏死第二节牙髓病的临床诊断程序牙髓炎诊断三部曲第一步：了解患者的主诉症状，获得初步印象初步诊断为牙髓炎的主要依据:1、自发性疼痛2、冷热刺激诱发或加重疼痛3、疼痛不能定位或伴有放射痛4、夜间出现疼痛较白天多牙髓炎诊断三部曲第二步：寻找病灶牙（病因）1、病因：龋病（深龋）、非龋牙体硬组织疾病、深牙周袋、接受牙科治疗的牙齿隐匿龋的寻找在不齐牙列邻近刷牙遗漏处牙齿邻面颈部冷水刺激、叩诊口腔全景片牙髓炎诊断三部曲2、不受患者迷惑，患侧上下颌均不遗漏牙髓炎诊断三部曲第三步：确定患牙并验证牙髓炎的诊断1、牙髓温度测试出现激发痛（有确诊意义）2、电活力测试3、X线检查（有辅助诊断意义）4、选择性麻醉（有辅助诊断意义）5、患牙叩诊（＋）（有辅助诊断意义）临床检查描述温度测试正常敏感迟钝无反应正常无反应电活力测试一过性敏感热痛冷缓解激发痛第二节、临床表现和诊断临床分类可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性闭锁型慢性溃疡型慢性增生型第二节、临床表现和诊断一、可复性牙髓炎可复性牙髓炎(reversiblepulpitis)是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现可复性牙髓炎的转归可复性牙髓炎彻底去除病源剌激因素合适治疗牙髓状态恢复外界刺激持续存在牙髓炎发展不可复性牙髓炎【临床表现】检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊√深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√一过性敏感，去除刺激后症状短期内消失√(—)×探诊可引起不适，一般不能探及穿髓孔×有激发痛（一过性敏感）无自发痛【鉴别诊断】1、深龋与可复性牙髓炎的鉴别：两者在问诊、视诊、温度诊、叩诊等方面都相似。鉴别深龋可复性牙髓炎冷诊龋洞敏感，冷诊正常牙面不敏感冷诊龋洞敏感，冷诊正常牙面也敏感两者难以鉴别时，按可复性牙髓炎处理【鉴别诊断】2、与不可复性牙髓炎的鉴别：症状出现自发痛史温度测试疼痛程度重，持续时间较长叩诊（－）或（＋）难以鉴别时，可先采用诊断性治疗方法，安抚【鉴别诊断】3、与牙本质敏感症：对探、触等机械和酸、甜等更敏感冷、热温度刺激一过性敏感二、不可复性牙髓炎是一类病变较为严重的牙髓炎症,可发生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎症中心部位已发生不同程度的坏死或化脓。不可复性牙髓炎(irreversiblepulpitis)不可复性牙髓炎的结局牙髓几乎没有恢复正常的可能临床治疗上选择摘除牙髓、去除病变不可复性牙髓炎的分类急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎(一)急性牙髓炎急性牙髓炎(acutepulpitis)的临床特点1、发病急2、疼痛剧烈3、原发性少见4、多为慢性牙髓炎急发【临床表现】检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊典型的疼痛症状√深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√激发痛，去除刺激后疼痛要持续一段时间或热痛冷缓解√早期(—)、晚期（＋）×定位探诊可引起剧痛，有时可探及穿髓孔×(一)急性牙髓炎确定患牙——诊断急性牙髓炎的关键常规检查视诊（病因）温度测验探诊特殊检查叩诊选择性麻醉X线检查【鉴别诊断】1.三叉神经痛一般有疼痛“扳机点”很少在夜间发作冷、热温度剌激并不引发疼痛【鉴别诊断】2.龈乳头炎也可以出现自发痛及冷热痛疼痛性质为持续性胀痛对温度测验的反应为敏感,一般不会导致激发痛患者对疼痛多可定位患处可将牙龈乳头充血、触痛，并可见食物嵌塞，但一般未见引起牙髓炎的病因【鉴别诊断】3.急性上颌窦炎患有急性上颌窦炎时,患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状；伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道症状；跑、跳、蹲等体位改变动作时加重。(二)慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronicpulpitis)的临床特点1、各型牙髓炎中最为常见2、临床症状不典型、无典型的急性牙髓炎疼痛症状多无明显自发痛，可有隐痛或不适感有长期冷、热刺激痛有咬合不适、疼痛可定位(二)慢性牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎分型慢性开放型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎慢性增生型牙髓炎1.慢性闭锁型牙髓炎检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√可为敏感、热诊引起迟缓性痛√(±)或（＋）探诊反应迟钝，一般不能探及穿髓孔×无自发痛，有冷、热刺激痛【临床表现】×√2.慢性溃疡型牙髓炎检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√敏感，冷、热刺激后疼痛可持续一段时间√(－)或(±)探诊可探及穿髓孔，浅探不痛、深探剧痛×无自发痛，食物嵌塞痛，有冷、热刺激痛【临床表现】×√3.慢性增生性牙髓炎形成条件1、患牙根尖孔粗大,血运丰富2、穿髓孔较大多见于青少年患者3.慢性增生性牙髓炎检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊可以看见牙髓息肉√不敏感(－)或(±)探诊牙髓息肉探诊不痛但易出血×无自发痛，进食疼痛或进食出血【临床表现】×√×3.慢性增生性牙髓炎牙髓息肉牙龈息肉牙周膜息肉鉴别来源牙髓息肉牙龈息肉牙周膜息肉慢性牙髓炎的临床诊断1、在临床上诊断慢性牙髓炎可以不再细分为闭锁型、溃疡型及增生型统一诊断为慢性牙髓炎2、无典型临床表现的深龋患牙,在去净腐质时发现露髓,或在去腐未净时已经露髓统一诊断为慢性牙髓炎【鉴别诊断】1.深龋温度测试深龋慢性牙髓炎叩诊反应深龋慢性牙髓炎【鉴别诊断】2.干槽症有拔牙史牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味邻牙有症状但无牙髓炎病因(三)残髓炎残髓炎(residualpulpitis)病因发生在牙髓治疗后1、残留了少量炎症根髓2、遗漏了未作处理的根管（三）残髓炎检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体√强热、强冷反应迟钝√(－)或(±)探诊去除充填物后探查根管深部有疼痛感觉与慢性牙髓炎症状相似有咬合不适【临床表现】√√√(四)逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎(retrogradepulpitis)病因感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋侧支根管局限性牙髓炎（疼痛较轻）根尖孔急性牙髓炎（疼痛剧烈）临床表现：牙髓炎症状＋牙周炎症状（四）逆行性牙髓炎检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊患牙有深牙周袋或重度根分叉病变，无其他牙体疾病√多根牙各部位反应不同√(＋)~（＋＋）X线检查可见明显的牙周破坏影像急性牙髓炎或慢性牙髓炎症状＋牙周炎症状【临床表现】√×√三、牙髓坏死牙髓坏死(pulpnecrosis)病因1、牙髓炎（最常见）2、外伤3、医源性因素4、渐进性坏死三、牙髓坏死转归牙髓坏死引菌作用根尖周炎牙髓坏死检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊牙冠变色，呈暗黄色或灰色,失去光泽，牙龈检查无窦道√（－）√(－)~（±）X线检查一般无自觉症状常有牙冠变色【临床表现】√×√根尖周影像无异常【鉴别诊断】慢性根尖周炎1、有窦型慢性根尖周炎，可见牙龈窦道2、X线检查,有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽四、牙髓钙化病因牙髓血液循环发生障碍，造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积1、牙髓增龄性变化2、外伤3、直接盖髓或活髓切断治疗术后四、牙髓钙化牙髓钙化(pulpcalcification)有两种形式:1、结节性钙化，又称作髓石2、弥漫性钙化，可以闭锁整个髓腔甚至根管牙髓钙化检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊可见牙体缺损或有充填体，也可见牙体完整迟钝或敏感(－)~（±）X线检查一般无临床症状少数可出现与体位有关的自发痛【临床表现】√×髓腔内有阻射钙化物或髓腔、根管影像消失×××四、牙髓钙化关于髓石引起的牙髓症状1、髓石一般并不引起临床症状2、出现的自发痛与体位有关，或伴放射痛3、温度剌激不会诱发或加重疼痛4、确诊条件无其他病因经治疗有效五、牙内吸收牙内吸收(internalresorption)正常牙髓破牙本质细胞出现牙体硬组织吸收病因外伤牙、再植牙活髓切断术盖髓术牙内吸收检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）温度测验叩诊发生在髓室时,牙冠呈现为粉红色或出现小范围的暗黑色区域正常或迟钝(－)~（±）X线检查一般无临床症状少数可出现牙髓炎症状【临床表现】√×髓腔内膨大透影区域,严重者髓腔壁穿通,甚至出现牙根折断线×××1患者女，38岁。主诉：右半侧牙遇冷热疼3周病历记载：1个月前有上后牙在外院已作牙髓治疗，治疗后原症状略缓解，遇热仍疼，且偶有自发痛。检查：14近中咬合面银汞充填完好，叩（+），冷测反应迟钝，热水可引起疼，持续数分钟。15冠完整，仅见颊面釉质有一纵行隐裂纹，涂碘酊染色不明显，叩（±），在裂纹处冷热测均较对照牙敏感，余未见异常。16残根，叩（—），周围牙龈略红，探之易出血。（１）判断主诉牙是哪颗？（２）分析其疾病过程，作出诊断。（3）试述其治疗原则及详细的治疗步骤。2患者，男，32岁，左上后牙2周前因冷热痛，自发痛在外院治疗，未见好转。1天前疼痛明显加重来就诊。检查27远中邻合面龋洞已开放,内有棉球,远中破坏达龈下2mm,叩(±)，探(-),颊侧牙龈有窦道口,28近中邻合面深龋,探痛,叩(±),冷热测引起持续痛,冠破坏大,颊向错位。26咬合面近中向有隐裂继发龋损,叩(±)，侧方咬合有早接触，隐裂处冷热侧稍敏感，不持续。(1)就目前检查所见,主诉牙是哪颗?(2)对主诉牙的诊断及依据?(3)678的治疗方案分别是什么?急性牙髓炎疼痛特点(1)自发性、阵发性痛未受到外界刺激的情况下,突然发生剧烈的尖锐疼痛疼痛可分为持续过程和缓解过程，呈阵发性发作炎症牙髓出现化脓时,患者可主诉患牙有搏动性跳痛急性牙髓炎疼痛特点(2)夜间痛夜间较白天疼痛次数多，程度重(3)温度刺激加剧疼痛冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛冷、热刺激可以加剧正在发作的疼痛热痛冷缓解急性牙髓炎疼痛特点(4)疼痛不能自行定位疼痛不能定位不能区分前后牙和上下颌牙常伴放射痛或牵涉痛放射至患侧上下颌牙或头、面部不会放散到对侧能区分左右