抗凝药物的管理

抗凝药物的管理神经内一科杜月坛概念抗凝药物：是通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。静脉肺动脉栓塞(PE)•血凝块移行至肺脏并发生嵌顿•大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓(DVT)•是下肢深静脉中形成的血栓•风险因素包括:•血管损伤•血流淤滞•血液高凝状态动脉•房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部•AF使发生中卒中的风险上升卒中DVT+PE=静脉血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛以及心梗MI–凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(XaIIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s抗凝药物的发展史抗凝血药的种类华法林*是一种间接抗凝药物，是双香豆素类抗凝药。*应用于血栓性疾病，房颤，预防血栓栓塞事件。*增加VitK的摄入能减弱华法林的抗凝作用。*易受食物、药物的因素影响，起效、失效时间长，治疗窗口窄，需频繁监测凝血功能。低分子肝素*低分子肝素,是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。与普通肝素相比，具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点,因此,在临床上的应用越来越广。*临床常用剂型：用药途径及部位上臂三角肌下缘注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄肌层毛细血管丰富皮下脂肪多注射面积大毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响易刺入肌肉层刺破后易形成深部血肿腹部途径皮下注射部位腹部位置的选择为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm）有规律地交替注射2次注射点间距2cm注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。注射方法5-6cm提起腹壁皮肤形成皱褶不需排气，垂直进针注射10S，再等待10S以3个手指轻按压注射部位，垂直拔针，拔针时保持注射姿势按压皮肤下陷1-2cm为宜，时间＞5min。不良反应*皮下出血*疼痛*皮下血肿、硬结*皮下坏死肠溶阿司匹林作用：*小剂量阿司匹林（50-300mg/d）具有抗血小板作用*中等剂量阿司匹林（300mg-3g/d）具有解热镇痛效应*大剂量阿司匹林（＞4g/d）具有消炎及抗风湿作用副作用：*胃肠道不适*增加出血的风险*诱发支气管哮喘的发作用药原则：*抗血小板：需每日坚持服药*血药浓度：阿司匹林口服30-40min血浆浓度达到高峰，1h出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4h血浆浓度才达高峰。阿司匹林是可以胃吸收的，所以若为达到速效，服药肠溶制剂时，应嚼碎服用（不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中应在发病后尽早给予阿司匹林口服150-300mg/d（I级推荐),急性期后改为预防剂量50-325mg/d。）。*服药时间：饭前服用，可减少食物对药物的影响，以利于药物顺利通过胃而快速到达肠道，更快地发挥作用。心脑血管事件多发于凌晨和上午，血小板也是在夜间到凌晨生成活跃；其次夜间人体活动少，血液黏稠，血流减慢，血小板易于聚集，认为夜间睡前服用好。但是抗血小板作用贯穿血小板的整个生命周期，而血小板再生的周期要一周左右，长期服用后体内的有效血药浓度是相对恒定的，对于长期用药的患者，早晚服药差异不大。氯吡格雷*氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂。*作用：预防早期卒中（研究表示氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗小卒中或TIA优于阿司匹林单抗治疗）抗血栓治疗急性心肌梗死的介入治疗*就餐结束前或与食物同服可降低对胃的刺激程度。：2012脑梗死治疗指南新型抗凝药利伐沙班利伐沙班是抗凝药研发的里程碑，全球第一个口服直接xa因子抑制剂。优点：1、治疗窗宽2、口服快速吸收，2-4h达高峰，可直接固定剂量给药，多次给药无蓄积。3、无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量。4、大多无需常规监测凝血功能。阿加曲班阿加曲班是一种合成的单价小分子直接凝血酶抑制剂。用法：每20mg注射泵维持8h，共120mg维持48h；再10mgq12h应用5天。溶栓药阿替普酶*阿替普酶（重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）--rtPA是抗血栓药物适应症：急性缺血性脑卒中（经影像学检查排除颅内出血，急性缺血性卒中症状出现的6h内）急性心肌梗死血流不稳定的大面积肺栓塞用法：•遵医嘱及时准确的采集血标本（血常规、电解质、凝血功能等）•建立两条静脉通路，分别输入溶栓药物和常规药物，两路通道均用留置针，溶栓后24h内避免静脉穿刺。•准备溶栓者血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg•rtPA0.9mg／kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。护理1、定期检查凝血功能等化验指标。2、严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，排除颅内出血及其他重要脏器出血。3、教会患者自我监测：大便，尿液颜色、皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向，女性患者月经量是否增多，有创穿刺点有无出血。4、自我防护：严禁热敷腹部勿抠鼻用软毛刷刷牙预防跌倒5、饮食护理*长期服用抗凝药易造成出血，应尽量少食具有活血化瘀作用的食物。食物：山楂、山药、木耳、红糖、葡萄中药：三七、丹参、红花、丹归、芍药*长期接受口服华法林的患者在治疗过程中，注意避免长期大量摄入富含维生素K的食物。反之，维生素E可增强华法林的作用。富含维生素K的食物：西兰花、猪肝、菠菜、南瓜、胡萝卜、鱼肝油等6、观察患者有无恶心、呕吐等症状。7、警惕原发疾病：痔疮、胃溃疡、伤口出血8、根据医嘱正确给药，告知患者不漏服、不多服。9、及时记录。参考文献：张福先，抗凝药物发展的历时及最新进展黄海彬，抗凝药物临床应用的研究进展《海峡医药》2012新版中国缺血性卒中治疗指南皮下注射低分子肝素钙需要排尽空气吗？