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糖尿病药物调整经验与技巧王健雍LOGO1、糖尿病药物调整范畴2、糖尿病药物调整原则3、糖尿病药物调整方案4、糖尿病药物调整监测5、糖尿病药物调整案例沟通要点：LOGO1.1、糖尿病患者药物治疗范畴1.2、糖尿病药物调整目的1.3、服务对象人群特征（保护自己、避免风险）1、糖尿病药物调整范畴LOGO冠心病700万人12.9%中风620万人11.4%下呼吸道感染320万人5.9%慢性阻塞性肺病300万5.4%腹泻190万人3.5%艾滋病160万人2.9%气管/支气管癌/肺癌150万人2.7%糖尿病140万人2.6%道路交通事故130万人2.3%早产120万人2.2%心脑血管病是一家LOGO回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为国内首位致死原因2010年中国前三位致死疾病LOGO我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命冠心病是人类的“第一杀手”LOGO脑卒中就在你的身边LOGO如何做好心脑血管的保护？InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013控制血糖控制血压控制血脂控制生活方式LOGO934.618.926.518.828.553.86.74.624.9051015202530354099%CI高血压是心脑血管病第一危险因素！LOGO高血脂和心脑血管病的关系心脑血管病危险增高！！总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白(HDL)LOGO高度重视高血脂带来的危害高血脂症动脉硬化斑块斑块破裂，血栓形成冠心病，脑卒中致残或死亡LOGO2型糖尿病的慢性并发症微血管病变大血管病变肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）为什么要重视高血糖的危害？LOGO2型糖尿病联合降糖疗法的目的改善糖代谢改善β细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态降低并发症的发生率和病死率LOGO服务对象人群特征城市人群本人较配合家人也能配合指导健康知识掌握良好注意自己身体年龄较小＜75-80岁空腹＜12，餐后＜18肝肾功能尚好基础疾病轻低血糖风险较小未合并严重感染或应激农村人群本人配合差家人不能配合指导健康知识掌握差不注意自己身体年龄较大＞75-80岁空腹＞12，餐后＞18肝肾功能差基础疾病严重低血糖风险较大合并严重感染或应激风险较小风险较大LOGO2.1、用对药、用准药，治必达标2.2、少用药、不用药，减毒排毒2、糖尿病药物调整原则LOGO用对药:如：肝脏有问题伤肝的降糖药对损伤的情况合理使用；肾脏有问题伤肾的降糖药针对损伤的情况合理使用；用准药：如：降糖药的种类（不同的药物作用人群、降糖幅度都不一样）；降糖药的用量（不同的用量降糖幅度、副作用都不一样）。——治必达标2.1、用对药、用准药，治必达标LOGO少用药、不用药用对药、用准药是基础，这样才能有效降低血糖的同时，达到少用药，甚至不用药。——减毒排毒2.2、少用药、不用药，减毒排毒LOGO糖尿病综合治疗的基础——五驾马车血糖监测胰岛素和药物治疗运动治疗糖尿病教育营养治疗驾辕之马LOGO正常胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌LOGONGR：日血糖平均波动幅度是1.31~2.69mmol/L。T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。(贾伟平教授)LOGO正常人体根据体重、代谢的区别，胰岛素分泌约40-50单位/24h基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；全天约占总量的50%，全天几乎保持水平；0.8-1.0单位/小时×24小时=20-24单位餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；每餐剂量占全天总量的10%～20%，1小时出现胰岛素尖锐峰值；6—8单位/次×三次=20-24单位LOGO胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGTClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000病程全期2型糖尿病的病理异常的演变糖尿病确诊NGT-10年-5年0年5年10年LOGOLOGO降糖药物使用原则：UKPDS的研究结果发现：在初次诊断糖尿病时B细胞的功能只剩下50%了，并以4%-5%/年的速度衰退，10年以后胰岛功能几乎丧失殆尽。胰岛功能在50-30%——磺脲类药物有效胰岛功能30-10%———口服药物联合使用，胰岛素补充治疗胰岛功能＜10%———胰岛素替代治疗1、早期联合用药，尽快降低高血糖，并保持达标，2、最大限度地保护B细胞功能并延缓其衰退，3、一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，4、不提倡使用作用机制相同的两药合用。LOGO3.1、常用降糖药物的特性3.2、糖尿病患者治疗方案选择3.3、糖尿病药物联用3、糖尿病药物调整方案LOGO3.1、常用降糖药物的特性A、口服降糖药B、胰岛素C、中成药LOGO口服降糖药物的使用原则LOGO糖尿病口服药发展史最早的降糖药1956年第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲（D860、甲磺宁）问世双胍类降糖药针对磺脲类药物低血糖的问题20世纪50年代末甲丁双胍、苯乙双胍（降糖灵）。苯乙双胍因易发生致死性很高的乳酸性酸中毒而被许多国家禁止使用。目前降糖药二甲双胍第二代磺脲类降糖药：格列苯脲第三代磺脲类降糖药：格列美脲α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖噻唑烷二酮类：罗格列酮复合制剂：二甲双胍和罗格列酮的复合制剂未来的降糖药口服胰岛素二肽基肽酶-IV抑制剂钠葡萄糖转运子-2抑制剂长效白介素1β拮抗剂葡萄糖激酶激活剂LOGO口服药物各论药物学习的要点：作用机制：如何发挥作用的？适用人群：适合哪些人使用？禁忌人群：哪些人不能使用？药品名称：通用名、化学名、商品名？剂型：普通片、缓释片、控释片、分散片、胶囊？剂量：一片含有多少药物成分？用法：如何用？吞服、嚼服？饭前、饭中、饭后、睡前？用量：每次使用多少？每天使用多少？不良反应：会有可能出现哪些不舒服？注意事项：特殊情况需要注意什么？LOGO降糖药分类降血糖药：可引起低血糖磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂胰淀粉样多肽类似物LOGO口服降糖药物的作用位点葡萄糖胰岛素III脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物LOGO胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床20世纪60年代开始用于临床20世纪90年代初期用于临床20世纪90年代后期开始用于临床甲苯磺丁脲氯磺丙脲格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂瑞格列奈那格列奈LOGO磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物口服降糖药A1c下降幅度（％）磺脲类1-2二甲双胍1-2噻唑烷二酮类1-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8格列奈类1-1.5口服降糖药降糖效力比较（2008ADA/EASD共识更新版）磺脲类的降糖效力最强中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.LOGO磺脲类药物可与多种降糖药物联合磺脲类α-糖苷酶抑制剂二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素*格列美脲（亚莫利）是被FDA批准的可与胰岛素联合的磺脲类药物LOGO磺脲类药物的疑问？对心血管事件有益还是有害？严重低血糖？体重增加？导致b细胞衰竭？LOGO磺脲类药物失效口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在B细胞功能障碍＜30%，是原发和继发失效的主要原因补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段原发性药物失效：在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制(FPG≥14mmol/L)，或称为口服药无效。继发性药物失效：口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖，最近2-3个月内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即空腹血糖≥7.8mmol/LLOGO格列本脲格列本脲为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉趋于淘汰。半衰期长，口服后与B细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。与其他磺脲类药物比降糖效果较强。严重低血糖发生率高。有胃肠道反应。可使体重中度增加。LOGO消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗共奏滋肾养阴、益气生津之功效适用于2型糖尿病气阴两虚型:症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中)LOGO有效降糖，安全达标中西结合，标本兼治效优价廉，经济实惠每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg，可以从小剂量5丸起服，根据血糖逐丸增加用量与格列本脲相比，疗效好，不良反应率低延缓西药继发性失效，明显改善“三多一少”及疲乏等症状年平均治疗费用900元18元/瓶180粒/瓶3-5元/天消渴丸的临床特点滴定调节，灵活应用LOGO格列本脲消渴丸（含格列本脲）备注规格含量2.5mg/片2.5mg/10丸，0.25mg/丸每丸消渴丸所含格列本脲相当于每片格列本脲的十分之一每次剂量1-2片/次，2.5-5mg/次5-10丸/次，1.25-2.5mg/次消渴丸每次用量中所含的格列本脲相当于格列本脲片的一半最大用量6片/天，15mg/d30丸/天，7.5mg/d消渴丸每天最大用药剂量中所含格列本脲相当于格列苯脲片的一半，更加安全可靠每次可调量0.5片，1.25mg1丸，0.25mg消渴丸的调节精度提高5倍，使用更安全消渴丸与格列本脲比较LOGO格列吡嗪格列吡嗪美吡达5毫克/片吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。降糖效果较强。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。格列吡嗪分散片迪沙、元坦5毫克/片餐后降糖效果更好格列吡嗪控释片瑞易宁10毫克/片是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。每日一次，剂量为10～20mg,可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平LOGO格列喹酮迅速吸收，降餐后效果好。口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。主要由肝脏代谢，5%肾脏排泄。对轻度肾功能损害患者可考虑应用LOGO格列奇特格列齐特30毫克/片40毫克/片80毫克/片为中效磺脲类降糖类药在血中持续作用时间可达10-15小时对大多数患者，一日服用2次即可格列齐特缓释片LOGO格列美脲口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在24小时仍然存在。在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。每日一次给药，剂量范围1～8mg。低血糖发生率低于格列本脲。LOGO亚莫利：独特双重药理作用DatafromHenry.EndocrinolMetabClin.1997;26:553-573-Gitlin,etal.AnnInternMed.1998;129:36-38-Neuschwander-Tetri,etal.AnnInternMed.1998;129:38-41MedicalManagementofType2Diabetes.4thed.Alexandria,Va:AmericanDiabetesAssociation;1998:1-139-Fonseca,etal.JClinEndocrinolMetab.1998;83:3169-3176DatafromBell&Hadden.EndocrinolMetabClin.1997;26:523-537-DeFronzo,etal.NEnglJMed.1995;333:541-549-Bailey&Turner.NEnglJMed.1996;334:574-579MedicalManagementofType2Diabetes