正压机械通气的临床应用

正压机械通气的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者•支持器械：呼吸机（ventilator）•支持目标：恢复有效通气并改善氧合•支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气正压呼吸机的工作原理运动方程（equationofmotion）P＝PEEPi+F×R+VT/CP驱动压，PEEPi内源性呼气末正压,F流速R气道阻力,VT潮气量，C顺应性，正压通气的病理-生理学效应正压通气对通气功能的影响减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）克服阻力,为镇静/肌松保驾改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，FiO250％平台压40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气控制液体以减轻气道水肿给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松控制患者体温:冰毯及CRRT降温控制感染——维持VE3-3.5L/min正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化静脉回流障碍：前负荷↓肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）肺血管受压，右心负荷增加——CO↓，BP↓对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力肺的力学性质前负荷心脏的功能状态健康心脏：主要与前负荷有关心功能不全：?男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院16：45pm情况：T38.1，P127，BP179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，FiO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM处理策略咪唑安定镇静吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO20.8处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，FiO20.811-12-7PM11-12-7PM处理后情况次日8AM力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，FiO20.811-13-2PM正压机械通气治疗CPE的机制改善换气提高吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡改善通气改善肺顺应性改善呼吸肌氧供减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静前负荷降低静脉回流障碍后负荷降低体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）降低左心室跨壁压心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）正压通气对CPE心功能的影响正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定DO2=CaO2×CO(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统呼吸机相关肺损伤（VALI）•肺气压伤（barotrauma）•肺容积伤（volutrauma）——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关•肺萎陷伤（atelectrauma）•肺生物伤（biotrauma）肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)基础疾病,病程,性别,年龄，……机械通气相关因素(外因)通气参数,模式,通气时间，……发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”不均一性发生气压伤的高危因素：重症肺炎吸入性及细菌性病变不均一,小肺组织破坏Chest72:141–144发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成气压伤的主要原因肺泡压≈平台压：PEEP与VT胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTBousarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤15％，与Pplat无相关，与原发病有关当Pplat＞35cmH2O，肺气压伤＞15％，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–4132005-6-18住ICU天数12345模式SIMV+PSVVt450420f12141214PS1520PEEP547FiO20.61.0pH7.5197.4837.4267.4087.422PaO261.158.569.551.659.3PO2/FiO2102981165259PaCO247.147.053.649.047.6HCO3-38.234.934.630.330.4BE1410.89.95.76.1插管第6天CT检查