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气管插管术与呼吸治疗气管插管适应证•头颈、面颌部手术和需麻醉者远离手术区；•胸内（食管、肺、支气管、心外）、心内直视手术和邻近有可能致气胸的手术；•需采取特殊体位如（俯、坐、侧、胸膝位等），难于保持呼吸道通畅者；•胃肠道梗阻、饱食后急诊手术；•创伤、出血、昏迷、休克，及高位截瘫者；•在施行复合麻醉期间，采用控制性降压和降温者；•术中需应用IPPV、PEEP等通气方式，和PETCO2监测者；•婴幼儿的较大手术、术时较长者；•手术以外的情况：心肺脑复苏、严重呼吸道梗阻（喉痉挛、肺水肿等）、新生儿呼吸窘迫、肺不张等。气管插管器械•喉镜：麻醉前应检查喉镜的工作状态是否良好。•气管导管：应准备3种不同型号的适用于病人的气管导管，以备不适之需。•面罩：选择合适病人型号的面罩，麻醉诱导插管之前，通过面罩可充分供氧。一旦插管困难或失败，可重复面罩给氧，防止缺氧导致意外。•口、鼻咽通气道：防止舌后坠、上呼吸道不通畅及牙关紧闭。•插管钳：易于将气管导管送入气管。亦可将纱布条作咽部填塞而不会将纱条带出或取出口腔内的异物如：牙齿等。•轴芯：检查是否有断裂，轴芯的尖端不要超过气管导管的侧孔，以免误伤气管。•滑润剂：用含有局麻药清薄水溶性润滑剂。涂于气管导管及轴芯上，尤其经鼻腔插管更显重要。•吸引管：尺寸大小以能顺利通过气管导管为准，管腔及衔接头的口径要一致，防止分泌物阻塞。•吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。术前对气管插管难易度的评估•术前访视，是做好插管工作的重要环节，尤其对上、下呼吸道的有关病史、详细的物理检查，和气道解剖、病理生理资料的收集，进行插管难易程度的客观评定，可减少不该发生的意外。困难气道的预测•一般表现：病史，有无肥胖，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，颞颌关节强直以及其他病理改变，如颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。•张口度：指病人最大张口时上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。•甲颏间距：颈部取充分后仰位，甲状软骨切迹至下颌尖的距离。甲颏间距大于6.5cm，插管无困难；6~6.5cm，插管可能有困难；小于6cm，插管多不成功。甲颏间距Mallampati分级根据患者张口伸舌后所看到的咽部结构等分为4级•Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；•Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；•Ⅲ级：只可见软腭；•Ⅳ级：仅可见硬腭。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。Mallampati分级Cormack-Lehane喉头分级根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：•Ⅰ级：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等；•Ⅱ级：仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构；•Ⅲ级：仅见会厌；•Ⅳ级：只能看到咽后壁。Ⅲ、Ⅳ级插管多有困难。Cormack-Lehane喉头分级寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°。根据伸展度降低的程度分为4级：•Ⅰ级：伸展度无降低；•Ⅱ级：伸展度降低1/3；•Ⅲ级：伸展度降低2/3；•Ⅳ级：伸展度完全降低。根据寰枕关节伸展度的分级和Mallampati分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双因素分析表气管插管困难程度的双因素预测表寰枕关节伸展度降低分级Mallampati分级4321ⅠⅡⅢⅣDEEEABCDABBCAABB•A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）气管导管的选择年龄导管内径（mm）F编号气管导管从唇至气管中段的距离*（cm）早产儿足月儿1~6个月6~12个月2岁4岁6岁8岁10岁12岁14岁以上2.5~3.03.0~3.53.5~4.04.04.55.05.56.06.57.07.5~8.510~1212~14161820222426283032~3610111112131415~1616~1717~1818~2020~26明视气管插管方法•经口腔明视气管插管•经鼻腔明视气管插管经口腔明视气管插管•将喉镜进入齿列并将舌体推向左侧，逐步轻柔用喉镜片向上提起，显露腭垂、会厌及声门。如声门高位不易显露时，可用右手将头抬起300，再次显露声门。•将导管对准声门迅速插入气管，见导管套囊完全进入声门下，即拔除轴芯，助手从小套囊管注入适量气体（以不漏气为准）。•放置牙垫、衔接麻醉机手控呼吸，听诊双肺呼吸音，观察胸廓对称起伏，可固定导管。经鼻腔明视气管插管•将插管侧的鼻腔滴入0.5%～1%麻黄碱（4～6滴），令病人尽可能头后仰，继之喷入1%～2%丁卡因。•数分钟后，病人觉鼻腔通畅及麻木感时，把涂有水溶性滑润剂的鼻腔导管准备妥当。•将导管送入鼻孔，导管纵轴按鼻唇沟垂直的方向，沿下鼻道无阻力的情况下进入。•逐步在进入口腔喉镜窥视下，见到鼻腔导管，可借助插管钳将导管对准声门，请助手推进导管进入气管，待套囊完全进入声带以下，取出喉镜。判断导管正确部位后，套囊充气。•人工通气、固定导管几乎在同一时间进行（要求插管全过程必须动作轻、稳、准和迅速）。将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。•用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间•显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。•弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。•观察导管是否有气体随呼吸进出，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。气管插管拔管•拔管前4~6小时禁用镇静剂或肌松剂。•向清醒病人做好解释工作，消除恐惧心理就。•对于带管时间长的患者，拔管前20~30分钟给予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉头水肿，或者是常规用庆大霉素、α-糜蛋白酶雾化。•准备好物品：负压吸引器，吸痰管，面罩，吸氧装置,气管插管用具。•充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物。•拔管前给予50%~80%O21~2分钟。•揭开寸带、胶布，放掉套囊肿的气体，将吸痰管插入气管导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边随气管导管一起拔出，拔管后，继续吸引口，咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐、误吸。必要时用石蜡油顺着外管壁内流润滑，以防损伤。•立即给予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，嘱病人大口喘气并协助其排痰。机械通气定义：用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。机械通气的指征•急性呼吸衰竭•全麻及全麻恢复期•预防性:肺功能异常的病人在接受较大的胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在术后机械通气24-48小时。此外，对一些高危病人(高龄、有其他合并症者)在大手术后可保留气管内插管并进行机械通气过夜以避免发生呼吸、循环及同手术有关的意外情况。急性呼吸衰竭•急性通气衰竭，诊断标准：PaCO255mmHg,pH7.30(不伴有代谢性酸碱平衡紊乱)。•急性氧合障碍，主要原因为肺泡-毛细血管膜受损的疾患急性通气衰竭的原因•中枢原因：呼吸中枢功能异常：吗啡类或镇静药物过量，颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、心跳骤停。颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫；•外周原因：外周肌肉神经的原因：重症肌无力、多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松剂、肉毒毒素中毒。长期机械通气造成肌肉废用性无力，严重营养不良以及哮喘持续状态造成的呼吸肌疲劳、无力。•呼吸机械功能的异常：阻塞性及限制性通气异常；胸壁外伤，如多发性肋骨骨折(链枷胸)，胸骨骨折；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。氧合障碍的主要原因•心源性肺水肿ARDS肺炎、肺实变肺不张(血气胸、胸腔积液、气管、支气管内梗阻)呼吸机的分类•负压呼吸机:有铁肺、胸甲呼吸器及压差室，它们的优点是可不建立人工气道(气管内插管或气管切开)进行通气。铁肺的缺点是：①体积大、笨重、通气不足；②因无人工气道，分泌物不易排除，易发生坠积性肺炎及肺不张等合并症；③严重妨碍对病人的护理和治疗。它们在呼吸器的发展史上发挥过作用，目前已不再用于临床。•正压呼吸机:正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止；此时的压力称作吸气末气道压峰值(PIP)。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止(0cmH2O)。这样完成一次吸、呼过程。正压呼吸机有两种基本的通气方式：①定压通气、②定容通气。定压通气•无论是自然呼吸还是机械通气，气体进入肺必须克服：①气管、支气管的阻力，②肺组织的弹性阻力，③胸廓弹性阻力。临床用顺应性（C）及阻力（R）代表肺的力学功能（即上述力量）。•肺顺应性的定义:每一单位肺泡压力的改变所产生的肺内容量的改变。•肺静态顺应性C＝VTml/ΔP（Pplat-PEEP）(cmH20)•肺动态顺应性Cdyn＝VTml/ΔP（PIP-PEEP）（cmH2O）Pplat＝平台压，PEEP＝呼气末正压,VT＝潮气量成人Cdyn正常值为60--100ml/cmH2O•定压通气是通过定压力(PIP)定病人的VT。根据以上公式可推算：•VT＝Cdyn×ΔP•当病人出现使Cdyn下降的病理情况，如肺水肿、ARDS、肺不张、哮喘等，必然导致VT下降。这样，定压通气对这些病人不能保证一恒定的VT，因此，有发生通气不足的可能。定容通气•定容通气特点是通过定VT而不是定压力给病人进行通气。当病人的肺发生病理改变,Cdyn下降，定容通气通过改变PIP(ΔP)来保证VT不变，这样可保证危重病人不发生通气不足。其缺点是为保证VT不变，压力上升过高可造成气道压力伤(气胸、纵膈气肿等)及容量伤。为此，机内设有放气安全阀，当压力超过预定报警上限，气体会部分被排除，使压力下降，同时VT也随之下降。•早期生产的正压呼吸机以定压通气为主，如美国鸟牌呼吸机等。目前世界上先进的呼吸机均同时设有定压及定容两种通气模式。呼吸机的主要组成部分•主机是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。•供气系统设有中心供氧、供气站的单位，可为呼吸机输送高压氧气及压缩空气，经呼吸机的空气—氧气混合装置提供机械通气所需的气体来源，并精确控制所供气体的氧浓度(FiO2)。没有中心站的单位则需为呼吸机配备空气压缩机及高压氧气瓶。•湿化器自然呼吸时吸入的气体经过鼻咽腔、口咽腔、气管，通过局部粘膜提供的水分得到湿化和加温，吸入气体到达隆突时水分已达100%饱和，并达到体温的温度。机械通气的病人由于建立人工气道，失去了这一生理的湿化和加温功能；因此呼吸机必须配备有湿化加温气体的装置，否则病人吸入干燥的冷气体会造成气道内分泌物粘稠、不易排除，导致小气道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并症。湿化器有加温系统，为避免造成病人气道烧伤，应监测吸入气体的温度。•药物雾化吸入装置用于吸入各种药物，如β2兴奋剂、乙酰胆碱抑制剂、激素等治疗哮喘或慢性小气道阻塞性疾患(COPD)的病人。机械通气的各项参数及其功能•(一)VT、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(MV)、吸_呼比值(I:E):•(二)呼气终末正压(PEEP)•(三)通气模式•(四)触发系统(TriggerSystem)•(五)各种监测及报警系统(一)VT、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(MV)、吸_呼比值(I:E)•潮气量(VT)是每一次呼吸时吸入或呼出的气体量，成人Vt=7ml/Kg;机械通气时一般定为10-12ml/Kg。•呼吸频率(RR)10-12/min•每分钟通气量(MV)=VT×RR(L/min)•吸：呼比值(I:E),正常情况等于1：2(二)呼气终末正压(PEEP)•自主呼吸或正压通气时呼气终末肺内气道压力等于大气压