妇产科超声检查指南及报告书写示范-续-(精)

中国超声医学杂志2007年第23卷第4期ChineseJUltrasoundMedVol23No42007—313—・专家讲座・妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)李胜利谢红宁第二部分产科产科超声检查可分为以下四个层次:第一个层次,暂称之为一般产科超声检查,对于条件较差的基层医院,对胎儿进行粗略的生长发育评估,或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇,仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查,检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量,判断胎儿是否存活,胎盘位置及羊水情况等,这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的超声检查,但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。第二个层次,暂称之为产科常规超声检查。除要求要完成第一个层次的检查内容外,还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察,如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾、膀胱、肠管等脏器的观察,对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查,例如卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。检查内容详见附录。第三个层次,暂称之为系统胎儿超声检查。此种检查要求较高,对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求,不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的,这种类型超声检查,我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查,但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查,通过这种系统胎儿超声检查,可提高胎儿畸形的检出率,降低严重缺陷胎儿出生,提高我国人口素质。这种检查使用的仪器要求分辨力高,图像清晰,我们推荐最好用高档彩超检查。第四个层次,暂称之为针对性超声检查(包括胎儿超声心动图检查)。此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展,针对某一特殊要求或目的进行详细检查。胎儿超声心动图检查属此范畴。由于所接受的检查层次不同,目的不同,收费不同,要求和内容也不一样,因此作为超声医师有必要作者单位:518028广东省深圳市,深圳市妇幼保健院超声科(李;(在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解,像手术前签字一样,我们主张也要让患者在检查前签署一份“知情同意书”,这样既可加强医患之间的沟通,减少不必要的纠纷,也可让患者有所选择。检查者根据自己的实际情况,明确告诉患者能做到哪种类型的检查,在患者接受的情况下,将规定的内容进行细致检查和观察。报告书写一定强调实事求是,能看什么,看到什么,未看到什么,均应详细记录,并清楚地告诉孕妇,比如,这次检查没有检查到胎儿唇部,报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因(如胎位)显示不清。有条件者应留存相应图片,以便下次复查比较。以下我们对每一层次检查均予以具体举例说明。一、一般产科超声检查(一)适应证1.无法开展后面三层次超声检查的基层医院,可只对胎儿进行粗略的生长发育评估,不对胎儿畸形进行筛查;2.已进行过系统超声检查的孕妇,仅了解胎盘、羊水及进行大致的生长发育评估。(二)超声检查技术1.使用仪器一般实时黑白超声仪器或高档黑白超声仪器;2.检查方法通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹部扫查。(三)观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。报告书写应将所观察内容和所测量数据反映在报告中,超声提示应明确报告胎儿是活胎还是死胎,是单胎妊娠还是多胎妊娠,胎盘羊水情况。(四)具体报告书写示范胎儿测量:双顶径7.46cm,腹围25.6cm,股骨长5.50cm,羊水最大深度5.0cm。胎位:LOA。胎头呈椭圆形,胎心搏动可见,胎盘附着前壁,胎盘I级,厚度约2.89cm。超声提示:宫内妊娠,单活胎,LOA。二、常规超声检查(一)适应证();—314—中国超声医学杂志2007年第23卷第4期ChineseJUltrasoundMedVol23No420072.已进行过系统超声检查的孕妇,了解胎盘、羊水及进行胎儿生长发育评估;3.对胎儿畸形进行初筛、疑有异常者,应建议孕妇进行系统胎儿超声检查;4.筛查卫生部规定的六种严重致死性畸形无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损(内脏外翻)、单腔心、致命性软骨发育不全等,疑异常者应建议孕妇去有产前诊断资格的医院确诊。(二)超声检查技术1.使用仪器高档黑白超声仪器或彩色多普勒超声仪;2.检查方法通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹部扫查。(三)观察内容与报告书写要求所观察内容详见附录。将所观察内容和所测量数据反映在报告中,同时报告书写还至少能反映卫生部规定的六种严重致死性畸形的脏器结构的描述,对所要求观察的内容不能明确者应建议至上级医院或专门的产前诊断机构进一步检查。超声提示应明确告诉孕妇胎儿是活胎还是死胎,是单胎妊娠还是多胎妊娠,胎盘羊水情况等。(四)具体报告书写示范具体病例报告示范:××医院常规超声检查报告(正常胎儿)1.胎儿超声测值:双顶径6.06cm,腹围20.44cm,股骨长4.48cm。最大羊水暗区4.5cm;2.胎儿超声结构描述:增大的子宫切面内可见胎儿回声,胎位为LOA,颅骨呈圆形光环,脑中线居中,双侧脑室对称。脊柱双光带平行排列,整齐连续;3.胎儿心脏:四腔心切面可显示,左、右房室大小基本对称。胎儿心率145次/分,心律齐;4.胎儿四肢部分切面可见;5.胎儿腹部内脏:肝、胃、双肾、膀胱可见,胎儿双肾盂未见分离;6.胎儿脐带:脐动脉2条,胎儿颈部未见U形压迹;7.胎盘附着在子宫前壁,厚度2.13cm,胎盘0级;8.胎儿上唇连续。超声提示:宫内妊娠,单活胎,LOA,胎盘0级。具体病例报告示范2:××医院常规超声检查报告(无脑儿)1.胎儿超声测值:双顶径腹围17cm,股骨长4cm,肱骨长4cm。羊水暗区最大深度6cm,胎儿心率155次/min,心律齐。胎位:LSA;胎儿头面部:各断面扫查胎儿头端均不见胎头圆形光环,仅显示轮廓不规则的团块状强回声,不能显示脑组织,可见双眼,外突呈“蛙眼状”改变,眼眶以上颅骨缺失。胎儿上唇连续;3.其余参考常规超声检查正常报告书写。超声提示:宫内妊娠,单活胎,LSA,胎盘0级;胎儿颅脑声像改变提示无脑畸形。建议行系统胎儿超声检查。三、系统超声检查在有条件的医疗机构,我们建议每个孕妇在18～24周都进行一次系统胎儿超声检查,如有下述情况者,更应进行此种超声检查。(一)适应证1.适应于所有孕妇,包括低危和高危孕妇,尤其适应于高危孕妇产前超声检查;2.35岁以上的高龄孕妇;3.生育过染色体异常儿的孕妇;4.夫妇一方有染色体平衡易位者;5.生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿或其他畸形胎儿者;6.性连锁隐性遗传病基因携带者;7.夫妻双方有先天性代谢疾病或有此类疾病生育史的孕妇;8.在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇;9.有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇;10.原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇;11.本次妊娠羊水过多或过少,疑有畸胎的孕妇。(二)超声检查技术1.使用仪器最好使用高分辨力彩色多普勒超声仪检查,不建议用黑白超声仪进行系统胎儿检查;2.检查方法扫查途径可经腹部、经阴道或经会阴部检查。不同的组织器官结构以及不同的畸形其扫查方法各不一样,详见后;3.探头频率的选择要在穿透力和分辨力间达到平衡,原则是在能满足穿透力的情况下尽可能选用频率较高的探头,以提高分辨力。4～6MHz有足够穿透力,在腹部检查时选用。经阴道检查需要5～7.5MHz或更高频率;4.检查种类不同,要求测量的数据亦不同。(三)观察内容和报告书写按照系统超声检查所规定的内容(详见附录)进行一一检查,系统超声检查对检查仪器和检查人员要检中国超声医学杂志2007年第23卷第4期ChineseJUltrasoundMedVol23No42007—315—查时要有一个清晰的思路,应掌握一定的扫查技巧和方法。我们近几年通过大量病例检查和追踪对照,积累一定的经验和思维方法,在下面具体畸形的系统检查示范中予以简单叙述。(四)具体报告书写示范具体病例报告示范1:××医院系统超声检查报告(全前脑)1.胎儿超声测值双顶径5.01cm,头围18.65cm,腹围13.69cm,股骨长3.93cm,小脑横径2.13cm,肱骨长3.82cm。羊水暗区最大深度6.54cm,羊水指数为18.96cm,胎儿心率145次/min,心律齐;2.胎位:LOA;3.胎儿超声结构描述:胎儿头面部:颅骨呈圆形光环,脑内结构明显异常,前脑未分开,无大脑半球间裂,未见脑中线回声,顶叶与颞叶间未见明显的外侧裂回声,仅可见单一侧脑室声像,前角、后角均融合一起,且明显扩张,其内为大量无回声区,可见双侧的脉络丛回声,漂浮于其中,大脑皮质明显变薄,较薄处厚约0.35cm,两侧丘脑完全融合,其间未见明显第三脑室回声,前上方未见明显的透明隔腔及胼胝体,小脑前方未见明显的第四脑室回声。小脑半球形态无明显异常,小脑蚓部可见,后颅窝池无明显增大。胎儿颜面部冠状切面及矢状切面显示胎儿鼻子呈柱状,位于眼眶上方,长约2.31cm,在鼻子下仅可见单一菱形眼眶回声,在眼眶内可见二个细小且紧挨在一起的眼球,双眼球的直径均约0.38cm。胎儿上唇连续,但未见人中声像。4.其余参见正常报告书写。超声提示:宫内妊娠,单活胎,LOA,胎盘0级。胎儿颅脑结构(无脑中线,单一脑室并脑积水,丘脑融合,无透明隔腔、胼胝体、第三、四脑室等)及颜面部(喙鼻,独眼,小眼,人中缺如)改变符合无叶全前脑声像改变;建议产前咨询和脐血染色体检查。具体病例报告示范2:××医院系统超声检查报告(脐膨出)。1.超声测值:双顶径7.31cm,头围27.03cm,股骨长5.09cm,小脑横径3.23cm,肱骨长4.61cm。羊水暗区最大深度5.37cm,羊水指数为18.38cm,胎儿心率132次/min,心律齐;2.胎儿腹部内脏:双肾、膀胱可见,胎儿双侧肾盂无分离。腹壁皮肤层回声中断,宽约4.31cm,肝脏从该处向外膨出,胎儿腹腔明显塌陷,在肝脏表面可面尚可见大小约4.17cm×3.48cm的无回声包块,包膜完整,脐带与包块顶部相连;3.胎盘附着在子宫前壁,胎盘0级,厚3.48cm。4.其余见正常报告书写超声提示:宫内妊娠,单活胎,LOA,胎盘0级。胎儿腹部声像改变符合胎儿巨大脐膨出畸形(膨出物包括肝脏),脐根部囊肿形成。羊水偏多。建议产前门诊和外科咨询。四、针对性超声检查1.胎儿超声心动图检查胎儿超声心动图检查,提倡按先天性心脏病节段分析法详细检查胎儿心脏(详见后)具体病例报告示范:××医院系统超声检查报告(心脏畸形)胎儿心脏超声描述:胎儿腹部横切面显示腹主动脉与下腔静脉的位置关系正常。四腔心切面可清楚显示,左、右房室大小基本对称,左、右心房与左、右心室连接一致,二尖瓣及三尖瓣清楚,启闭运动两侧均可见。室间隔上段连续性中断,中断处大小约0.48cm,并可见断端回声增强。右室流出道长轴切面显示主、肺动脉起始部平行发自右心室,主动脉位于肺动脉的右前,肺动脉内径较主动脉内径小,肺动脉内径宽约0.53cm,主动脉内径宽约0.55cm,室间隔缺损处位于主动脉瓣下。左室长轴切面未见明显的主动脉发自于左心室。彩色多普勒及频谱多普勒:室间隔上部可见双向分流束,以左向右为主,并见分流束直接进入主动脉内,左向右分流的峰值速度为0.7m/s,肺动脉收缩期峰值速度为1.06m/s。静脉导管不扩张,血流频谱形态无明显异常。四腔心切面测量心室大小:左房横径0.5cm,左室横径0.89cm,右房横径0.6cm,右室横径1.1cm,右室壁厚度0.23cm,室间隔0.25cm,左室壁0.21cm。超声提示:胎儿心脏声像改变符合复杂先天性心脏畸形:右室双出口、室间隔缺损,肺动脉轻度狭窄。建议产前咨询和脐血染色体检查。2.颜面部针对性超声检查(1)产前超声可对胎儿颜面部进行矢状、冠状及横切面扫查,这三个相互垂直的正交平面对胎儿颜面部的显示与观察均非常重要,每个平面均从不同侧面提