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授权委托书人民法院：你院受理的与我一案，依照法律规定，特委托为我的诉讼代理人。委托事项和权限如下：特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求进行诉讼、调解、和解提起上诉代领法律文书委托人：（签名或盖章）受托人：（签名或盖章）年月日
