搜索
肥厚型心肌病一.定义（Definition）2019/10/5肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopath，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚二.流行病学（Epidemiology）2019/10/5HCM的成人患病率是0.02%~0.23%。多于20-40岁发病，男性多于女性。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因。HCM在各种族人群中的发病率相似。4三.病因（Aetiology）高达60%的青少年和成人HCM患者是由心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5%~10%的成人HCM由其他遗传疾病所致，包括代谢和神经肌肉遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似于遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。基因（在染色体的位置）已明确突变的举例数目突变（在分子中的位置）临床联系心脏肌钙蛋白T（TNN2）[lq32]11…外显率低，轻型，但预后差基本轻链（MYL3）[3p21.2-p21.3]2Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差Arg154His中央型HCM肌球结合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2]21大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好调节轻链（MYL2）[12q23-q24.3]4Glu22Ly中央型HCMβ-肌球蛋白重链（MYH7）[14q11.2-q13]＞50Arg249Gln预后差Gly256Glu（ATP区的外端）外显率低，预后较好Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差Arg453Cys（ATP区的外端）预后差Val606Met（50-kd交叉点）外显率高，大多数家族预后差Arg719Trp（ELC结合点）外显率高，预后适中Gly716Arg预后差Arg719Gln（ELC粘接口）预后差Lys847Glu（在杆上）预后良好Arg870His（在杆上）外显率高，预后较好Leu908Val（在杆上）外显率低，中央型HCM，预后较好α-原肌球蛋白（TPM1）[15q22]4Asp175Asn表型多变，预后较好Glu180Gly轻度左室肥厚，预后不清楚Ala63Val轻度左室肥厚，心衰，预后差Lys70Thr轻度左室肥厚，心衰，预后差心脏肌钙蛋白I（TNN13）[19p13.2-q13.2]6……——摘自JAMA，1999；281：1746～52肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性四.诊断（diagnosis）诊断标准：1.成人：成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15mm遗传或非遗传疾病室壁增厚程度稍弱（13~14mm），对于这部分患者，需要进一步评估家族史、非心脏性症状和体征、心电图异常、实验室检查和多模心脏显像。2019/10/52.儿童：对于儿童，诊断HCM需要左心室壁厚度≥预测平均值+2标准差。3.亲属：对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的左心室壁某节段或多个节段厚度≥13mm，即可确诊HCM。在遗传型HCM家族中，心电图的异常可视为HCM疾病的早期或温和表现。任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）都会增加该成员诊断出HCM的可能性。2019/10/52019/10/5心电图特点：变化多端，主要表现QRS波左心室高电压、倒置T波和异常q波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和T波倒置多见于I、aVL、V4-V6导联。少数患者可有深而不宽的病理性Q波，见于导联I、aVL或II、III、aVF和某些胸导联。可伴有室内传导阻滞35岁，男性，因间断心悸3年入院，心脏超声示室间隔厚度达31-36mm，ECG示II、III、aVF导联，胸导联V1-V3呈QS型，胸导联明显高电压（记录定准电压1/4）1.静息和动态心电图检查建议2019/10/5对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常2.超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图（TTE）检查建议2019/10/5HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨尔瓦动作时进行经胸超声心动图和多普勒超声心动图检查I推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度I对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50mmHg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流I2019/10/5对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50mmHg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查Iib推荐所有接受SAA（室间隔酒精消融）的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确I（2）经食道超声心动图（TOE）检查建议2019/10/5对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE（食道超声），以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞I若患者LVOTO机制不明、室间隔切除术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查Iia（3）心血管磁共振成像检查建议2019/10/5对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR（磁共振）检查，以验证诊断结果I在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度IIa疑似心尖肥厚或动脉瘤、心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查IIa室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度IIb（4）计算机断层成像2019/10/5MRI和多排CT在舒张晚期左室腔的形态就像一个♠，在垂直长轴的层面显示最佳超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查IIa（5）心内膜心肌活检2019/10/5若其他临床检查提示存在心肌侵润、炎症，且没有其他验证手段的时候，可考虑行心内膜心肌活检IIb五.症状评估（Assessmentofsymptoms）早期临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规体检或因为家属成员发病要求体检时才发现最常见症状是劳力性呼吸困难（90%）和乏力。1/3患者可有劳力性胸痛。最常见的持续性心律失常是房颤。部分患者有晕厥及晕厥前驱症状1、胸痛2、心衰3、晕厥4、心悸2019/10/51、胸痛冠脉造影检查建议对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级≥3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查I对于典型活动性胸痛（CCS分级＜3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查IIa对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查IIa2019/10/5心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等2、心衰慢性心衰是HCM常见的临床症状，心力衰竭情况与舒张功能不全及保存EF和LV的大小有关。房颤等心律失常可以加重心衰症状在心室重构过程的早期阶段,患者通常无症状。随着病情进展，左室舒张和收缩功能下降，左室壁变厚，到严重的左室舒张功能不全；在终末期阶段出现二、三尖瓣重度返流、肺动脉高压急性心衰很少见，常常有一些引起急性左心衰的原因，如房颤、室上性心动过速、持续性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴随疾病(如贫血、甲状腺机能亢进)2019/10/53、晕厥对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因I对经常发生不明原因晕厥而SCD（心脏性猝死）风险又较低的患者，应考虑进行ILR（埋藏式心电循环记录器）检查IIa2019/10/5不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可植入心律转复除颤器(ICD)治疗与预防。对晕厥患者的建议4、心悸电生理检查建议2019/10/5对于持续性或复发性室上性心动过速患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质I对于有症状的单行性持续（＞30s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质IIb对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究III六、治疗2019/10/51.左心室流出道梗阻（LVOTO）（1）LVOTO治疗建议：一般措施2019/10/5静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂IIa对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平IIa静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用地高辛III（2）药物治疗建议2019/10/5对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的β受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状I若静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I除β受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或刺激后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I2019/10/5对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难IIb对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）IIa（3）室间隔消融治疗建议2019/10/5无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差≥50mmHg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状I对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术I对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50mmHg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术IIa对于静息或刺激后最大LVOTO压差≥50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收缩期前移单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术IIa室间隔消融：历史：1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻1995年，Sigwart首次化学消融成功原理：供应室间隔的血管中注入无水酒精，造成局灶心梗，从而改善流出道梗阻状况消融的主要并发症有：进入冠脉的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室间隔穿孔，术后的疤痕导致严重的折返性心律失常等（4）起搏治疗建议2019/10/5对于部分静息时或刺激时LVOTO≥50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效IIb对于静息时或刺激时LVOTO≥50mmHg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效IIb（5）外科手术Morrow及改良法切除和修剪室间隔肥厚心肌2.左心室流出道未阻塞患者的症状治疗（1）LV射血分数正常（≥50%）的心衰患