导尿管相关尿路感染预防与控制

概述121内容提要导管相关尿路感染的危险因素134导尿管相关尿路感染的防控策略33导尿管相关尿路感染的诊断要点概述导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染(CAUTI)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。概述在西方发达国家，UTI占医院感染各部位之首，达30%以上。在美国尿路感染是最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%。我国UTI占医院感染20%-30%，仅次于呼吸道感染。70%-80%的尿路感染与插管相关（CAUTI）。美国15-25%的住院患者会插尿管。插管患者每日发生菌尿的风险为3-7%。概述估计每年13000人因感染死亡。继发血流感染的重要原因：10%死亡率。延长住院日2-4天。增加医疗费用：每年4-5亿美元。引发不必要的抗菌药物使用。概述CAUTI发病率2011年国家医疗保健网（NHSN）成人CAUTI感染率0.2-4.8/千插管日。2013年成人ICUCAUTI感染率1.2-5.3/千插管日，尿管使用率为48%-75%。2013年10月-2014年9月12个省47所医院62个ICU尿管使用率79.33%，CAUTI感染率2.02/千插管日。我国多次进行的医院感染现患率调查显示，泌尿道感染居医院感染的第三位。全国医院感染监测网2007年3月至2010年8月目标性监测报告显示：在128所医院的综合ICU中，尿路感染率为20.59‰。概述2012年—2014年泌尿道感染占医院感染第三位，2015年占医院感染第二位。我院的泌尿道医院感染大多与留置导尿管有关8.56.48.819.303691215182012年2013年2014年2015年泌尿道感染率年份（%）我院的泌尿道医院感染大多与留置导尿管有关2013-2014年在神经内科、神经外科开展导尿管相关尿路感染目标性监测工作：导尿管相关尿路感染率：神经内科5.17‰神经外科1.43‰率（‰）年份导尿管相关尿路感染的危害：可显著增加住院患者的发病率、死亡率、住院费用和住院时间，另外菌尿症还导致了非必需的抗菌药物的使用，同时导尿系统还经常定植有多重耐药菌，成为多重耐药菌的重要传染源。因此，应重视导尿管相关尿路感染的防控工作，切实落实《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，才能有效降低尿路感染发生，确保患者安全。导尿管相关尿路感染的危险因素患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。加强多部门合作导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。无指征插管，医师经常忽略。一项调查：﹥50%医院没有监测哪些患者插尿管，75%没有监测留置时间和或何时拔管。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染的诊断要点病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：导尿管相关尿路感染的诊断要点1•清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。2•耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。3•新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。4•经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。导尿管相关尿路感染的诊断要点患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。【说明】1.导管尖端培养结果不能诊断泌尿道感染。2.尿培养必须用正确的方法收集采样标本，如清洁中断尿或导尿。3.对于婴儿，尿培养应通过无菌技术导尿或耻骨上穿刺抽取；集尿袋中的标本培养阳性是不可靠的，应该通过无菌导尿或耻骨上穿刺抽取的标本培养来证实。病原学特点感染病原体内源性感染病原体直肠定植菌阴道定植菌外源性感染病原体污染的医务人员手器械病原菌或从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋或导尿管接口沿导尿管内壁向上移行进入泌尿道。导尿管相关尿路感染最常见的病原菌为大肠埃希菌和念珠菌属，其次为肠球菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌属，少数由其他革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌属引起。病原学特点置管前置管中置管后导尿管相关尿路感染的防控要点置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。—导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）1、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。置管中—导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）置管中（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。—导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。—导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）置管后（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。—导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010）导尿管相关尿路感染的防控策略核心策略1.仅在适当指征时进行尿管插管2.仅在必须的情况下保持插管状态3.只有接受过专业培训的人员才可进行插管及维护4.使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作5.无菌插入尿管后，保持密闭的引流系统6.保持引流通畅，尽早拔除导尿管7.手卫生和标准预防科学、可操作性的指南/制度！核心策略---1仅在适当指征时进行尿管插管—适应症：（1）患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻；（2）对危重患者尿量的精确测量的需要；（3）围手术期使用尿管的外科操作：a接受泌尿系手术或其他泌尿生殖道毗邻结构手术的患者；b预期手术时间很长；c患者在手术中预计将进行大容量灌注或使用利尿剂；d手术过程中需要进行尿量监测。（4）辅助治疗有开放骶骨或会阴伤口的尿失禁患者。（5）患者需要长期固定卧床（如潜在的不稳定胸椎或腰椎、骨盆骨折等多重外伤）。(6)临终关怀需提高生活质量。核心策略---1核心策略---1—对所有患者尽量减少尿管的使用，特别是发生CAUTI或因感染死亡的高危患者，如妇女、老人和免疫功能受损的患者。—对于存在尿失禁的患者，避免常规使用导尿管。—仅仅在需要时对于手术患者使用导尿管，而不是常规使用。核心策略---2仅在必须的情况下保持插管状态对有留置导尿管适应症的手术患者，应在手术后尽快拔除导尿管，除非有继续使用的适当指征存在，最好在24小时内拔除。核心策略---3只有接受专业培训的人员才可能进行插管及维护医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。核心策略---4使用无菌技术和无菌设备进行尿管插管操作—插管前后进行手卫生。—使用无菌手套、铺巾及医用棉球，使用合适的消毒剂或无菌溶液对尿道周围进行清洁，插管过程中对每位患者使用一次性独立包装的润滑剂。—合理固定尿管。核心策略---5无菌插入尿管后，保持密闭的引流系统—如果无菌技术无法保证，导管连接断开或者有渗漏发生，使用无菌技术和无菌设备替换原来的导管及尿液收集系统。—考虑使用已预先连接好的并且密闭的导管连接。—获得尿标本时遵循消毒原则。保持引流通畅,尽早拔除导尿管—保持尿管及收集管通畅，防止扭曲。—保持尿液收集袋一直低于膀胱水平，不要将收集袋放在地面上。—定期清空尿液收集袋，每个患者使用单独、清洁的收集容器，避免飞溅，防止非无菌收集容器与引流接口接触。—一旦患者不再需要导尿管应尽早拔除，以降低CA-UTI的风险。核心策略---6核心策略---7手卫生和标准预防医护人员在整个操作过程中严格执行手卫生，实施标准预防措施。另：强化管理：规范记录:插管医嘱、插管指征、插管人员、留置及维护等护理记录、拔管时间等。补充策略实施持续质量改进项目，促进尿管合理使用，降低CAUTI风险。—考虑使用内置尿管的替代方法：间隙性导尿：需长期尿液引流的神经源性膀胱患者、术后尿潴留患者、可与膀胱超声测量联合使用；外置尿管（如安全导管）：对配合治疗的无尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者。—使用便携式超声评估尿量以减少不必要的插管。导尿管相关尿路感染预防控制标准操作规程1.常规使用含消毒液或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。2.常规更换导尿管预防尿路感染。3.全身应用抗菌药物预防尿路感染。4.拔除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物。不推荐的预防控制措施5.不推荐集尿袋常规放置抗菌药物。6.常规使用乌洛托品预防尿路感染。7.常规筛查和治疗导管相关无症状性菌尿症，但泌尿系统预期有可视粘膜出血患者例外。不推荐的预防控制措施