神经纤维瘤病

神经纤维瘤病（Neurofibromatosis，NF）北京世纪坛医院神经外科概念•神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）：是由于基因缺陷导致神经嵴细胞发育异常而引起多系统损害的常染色体显性遗传病。分型•根据临床表现和基因定位，可将NF分为神经纤维瘤病Ⅰ型（NFⅠ）和Ⅱ型（NFⅡ）。NFⅠ型主要特征为皮肤牛奶咖啡色斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率高，基因位于染色体17q11.2。患病率3/10万。NFⅡ又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤，基因位于染色体22q。发病机制•目前主要认为是由于NF1基因突变导致其编码的NF1蛋白表达减少甚至缺如，从而使其下调原癌基因Ras活性的作用受到抑制，引起施万细胞rasGTP水平增高出现异常增殖而造成。•NF1基因的显著特征为高自然突变率，突变率为1×10-4每等位基因。每一世代，有50%患者为新的突变所致，是人类基因突变率最高的基因位点之一，其突变率约是大多数单基因病的100倍。临床表现•1皮肤症状：•（1）：几乎所有病例出生时就可以见到皮肤牛奶咖啡斑，形状大小不一，边缘不整，不凸出皮肤，好发于躯干不暴露部位。全身和腋窝雀斑也是特征之一。•(2)：大而黑的色素沉着常提示簇状神经纤维瘤，常伴有皮肤和皮下组织大量增生引起肢体弥漫性肥大，称为神经纤维瘤性象皮病。•（3）：皮下包块主要分布于躯干和面部。数目不定，多可达数千，大小不等，质软无包膜，可引起疼痛，压痛，放射痛或感觉异常。•2神经症状：约50％患者有神经系统症状，主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起。•（1）颅内肿瘤可压迫位听N、面N、三叉N等颅神经引起相应症状以及颅内压增高。•（2）椎管内肿瘤常引起脊髓受压，出现疼痛，感觉运动异常，形成脊髓半切综合征表现。•脊髓半切综合征（Brown－Sequardsyndrome）：主要特征是病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪；同侧深感觉障碍及病变；对侧损害节段以下痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好；病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍。•3眼部症状：上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可扪及肿块和突眼搏动，裂隙灯可见虹膜有粟粒状橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisch结节，可随年龄增大而增多，为NFⅠ所特有。诊断标准•美国NIH（1987年）制定的NF1的诊断标准为满足以下7条中的2条或2条以上：•①皮肤6个以上奶油咖啡斑：青春前期d5mm;青春后期d15mm；•②多发神经纤维瘤或单发丛状神经纤维瘤；•③腋窝或腹股沟多发性雀斑；•④视神经胶质瘤；•⑤虹膜多发Lisch结节；•⑥特异性骨改变如蝶骨翼发育不良，长骨骨皮质变薄，假关节等；•⑦嫡系亲属有NFⅠ。•NFⅡ的诊断标准为：•①影像学确诊为双侧听神经瘤；•②一级亲属患NFⅡ伴一侧听神经瘤，或伴发下列肿瘤中的两种：•神经纤维瘤，脑脊膜瘤，胶质瘤，施万细胞瘤，青少年后囊下晶状体浑浊。鉴别诊断•（一）脊膜瘤•①一般特点：中老年女性多发，80％发生于胸段脊髓，上颈椎及枕骨大孔处亦常见，腰段很少发生。病灶通常不大，多数病灶3cm。很少多发。•②形态学：形态较规则，包膜光滑，内含纤维，呈肉状，多以宽基底附着于硬脊膜，以半丘状或类圆形为多。镜下常有钙化形成。•③影像学：病灶信号均匀，平扫时T1WI，T2WI都近乎等信号，增强扫描后明显强化，有50％－60％形成脊膜尾征（增强后在肿瘤强化的同时与肿瘤相连的硬脊膜明显条形强化）（二）终丝室管膜瘤•①一般特点：40％发生于终丝内，绝大多数发生于终丝的近端硬膜内。以30－50岁男性多见。•②形态学：瘤体可长达几个椎体，上下两极几乎均有囊液或空洞形成。粘液乳头状室管膜瘤是最常见的组织学类型。•③影像学：混杂信号，较均匀强化。（三）脂肪瘤•①一般特点：病变好发于颈胸段，瘤体边界清楚，较锐利，无囊变，多位于脊髓背侧硬膜内。•②影像学：MRI呈典型的脂肪信号，即短T1短T2信号，脂肪抑制序列扫描后脂肪信号消失。增强后瘤体通常无强化。•③患者多同时有脊髓低位或腰骶部皮下脂肪瘤。（四）畸胎瘤•①一般特点：椎管内畸胎瘤最多见于骶尾部，颈胸段少见，绝大多数发生在T12水平以下。瘤体多发生于脊髓背侧或背外侧部.•②影像学：T1、T2像呈高低混杂信号，瘤体内有T1呈低信号的囊腔，内含有高信号的脂肪组织。•③通常合并脊柱裂或椎体发育异常等先天畸形。（五）表皮样囊肿•①一般特点：起源于外胚层组织的先天性病变，好发生于马尾部。瘤体表面光滑，与周围组织界线清晰，沿着硬膜下匍匐生长。•②影像学：MRI表现为T1像呈不均匀稍低信号，肿瘤内可见小斑点状或颗粒状中等信号，T2像呈明显的高信号，与脑脊液信号强度相似，增强后瘤体通常无强化。•由于肿瘤压迫神经根产生根痛需与腰椎间盘突出相鉴别。•由于脊髓受压需与脊髓空洞症，急性脊髓炎相鉴别。•皮肤，神经等改变需与结节性硬化症，脑面血管瘤病相鉴别。治疗•绝大多数椎管内肿瘤都可以通过标准的后路椎板切开，硬膜下探查，显微镜下肿瘤全切除，进而达到治愈。如果手术全切除肿瘤，复发一般很少发生。病例•患者鲍海鸽，女，27岁。以”腰椎术后6年，颅内术后5年，腰腿放射性疼痛3月“之主诉入院。8年前无明显诱因出现腰部及右腿疼痛，呈放射性，间断发作并逐渐加重，咳嗽及平卧时加重，活动时减轻。于当地医院就诊多次，按”腰椎间盘突出，椎管狭窄”进行治疗，疼痛未减轻。后于吉大一院诊为“椎管内占位”，并行腰椎手术治疗，术后疼痛消失。随后出现后枕部疼痛，并放射到颈部及左肩，似有重物压迫。再次行颅内手术，术后头痛消失。两年前发现右腋皮下出现花生米大小包块，逐渐增大，现已至鸡蛋大小。3月前腰部及左腿再次出现疼痛，性质同前。自服“止痛药”一月，疼痛可缓解。此次发病以来，无头痛头晕，无恶心呕吐，睡眠饮食可，二便正常。•查体：神清语利，查体合作。全身皮肤无褐色色素沉着斑，右腋下一直径5cm肿块，质较硬，可移动，边界清楚，压痛明显并放射至右臂桡侧。鼻腔粘膜发红，有结痂。口腔内多发溃疡。颈部对称无压痛，心肺查体无异常，腹软无压痛。脊柱无压痛，四肢活动正常。脑膜刺激征阴性，颅神经检查未发现异常，全身浅深感觉均对称存在，肌力肌张力正常，浅深反射均存在，病理反射未引出。•诊断：•①神经纤维瘤病Ⅰ型；•②C8,T12-L1,L3神经纤维瘤。谢谢