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血液透析管理中优质管理肥东县中医院血液透析中心李萍201年3月护理质量管理目标（一）营造护士的职业精神、为透析病人提供：温暖的言语服务精良的技术服务全程的健康教育管理服务护理质量管理目标（二）营造患者乐意为提高生活质量而：接受医疗、护理服务接受全程健康教育管理服务努力改变不良的生活方式成为自我管理者护理管理的主旨护理管理要“以人为本”以制度规范和约束行为服务水平体现管理水平防范、挖掘问题单纯处理问题理解、沟通、宽容、善待护士管理的职责监确定目标、制定切实可行的计划用人到位协调到位沟通到位制定规范实施到位领导作用发挥到位管理的职责控制维护透析中心良好的医疗工作环境制定、修正质量控制考核标准组织质控检查和评定提出持续整改措施并进行效果评价不良事件的分析报告与改进措施监督管理消毒工作管理的权限护士的素质管理护士是人才培养人际关系协调减缓护士执业压力护理质量的监督控制有机有效的运用激励奖惩机制管理的权限护士岗位安排护士长的业务查房、教学讲课督导、落实患者健康教育病人管理职业安全教育和医疗护理法规的学习带教老师教学、培训落实的督察护士人力资源管理护士资质的基本要求护士素质的基本要求护士数量的基本要求护士职责业务提高策略劳动保护的管理透析护士素质基本要求良好的医德良好的心理素质良好的身体素质积极的求知欲护士的心理素质护士心理素质是：护士在认知过程、情感过程、意志过程及个性心理特征方面所具备的素质良好的个性心理素质良好的人生观及职业动机认同并热爱护理专业有稳定的职业心态有基本的、发自内心的关心及爱护病人的能力良好的个性心理素质敏锐的观察力和感知能力良好的分析、评判思维能力坚强的意志力良好的沟通交流能力稳定的情绪状态及积极的情感感染力护士数量基本要求符合卫生行政主管部门对护士与透析机器的基本配备比例护士：透析机---1:4-5-6护士每周工作---40小时业务提高策略每日护理交班，学习医学，护理知识护士长交班进行业务点评学习最新的医疗行政管理政策每月护理查房鼓励护士积极书写论文业务提高策略参加并传达主任查房意见定期做文献会读或读书报告参与全市、全国等学术交流全员培训患者健康教育技能定期为患者举办健康教育活动防范挖掘问题机制加强职业教育防范、挖掘影响患者安全的因素鼓励、奖励护士自愿报告不良事件设立非处罚性不良事件报告的记录指定并实施持续改进措施和记录血液透析患者十大安全质量目标一．落实血液透析患者的液体管理、提高患者对液体摄入控制的依从性二．落实血液透析患者的用药安全管理、提高服药依从性三．落实血液透析患者的血压管理、有效控制血压四．落实血液透析患者的营养管理、降低营养不良的发生五．落实血液透析患者的透析充分性管理、减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率血液透析患者十大安全质量目标六．落实血液透析患者的设备管理、确保透析设备安全七．落实血液透析患者的感染控制管理、防止交叉感染八．落实血液透析患者的血管通路管理、降低并发症发生风险九．落实血液透析器复用管理规范、确保透析质量有效性及患者安全十．落实安全管理、提高应急能力、加强防跌倒管理1.严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性每名透析患者均配备慢病管理护士并让患者知晓。主管护士至少每月协助医生进行阶段性干体重评估，及时对干体重进行动态调整1.严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性通过各种宣教途径对患者进行相关疾病知识、饮食、行为及依从性干预、使患者认识干体重的概念和意义、参与干体重的评估调整、有效控制干体重、使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%。2.加强用药安全管理、提高患者服药依从性护士应掌握透析常用药物如抗凝剂、铁剂、促红素、磷结合剂、抗高血压药物、降糖药的种类及作用机理与使用方法。密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。2.加强用药安全管理、提高患者服药依从性护士向维持性患者及其监护人提供足够的指导知识，使其掌握常用药物的服用方法及剂量，及了解各种并发症、使患者参与疾病自我管理中。护士应至少每季度调查患者服药依从性，并有持续改进措施。3.落实血压管理、有效控制血压透析前血压常规控制在140/90mmHg或透析间期血压控制在150/90mmHg当中需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异。3.落实血压管理、有效控制血压有条件者，教会患者自我监测血压的方法。护士至少每季度一次对规律充分透析患者进行血压的评估管理对未达理想标准者配合医生拟定并落实持续改进方案、不断改善患者临床结局。4.落实血液透析患者的饮食营养管理1.通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、使患者参与到饮食营养的管理中、提高患者饮食自我管理水平。2.患者至少知道三种以上高磷、高钾饮食。4.落实血液透析患者的饮食营养管理3.血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。4.护士至少每季度对患者营养状况进行整体评估，对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。5.落实血液透析患者的透析充分性管理减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率1.通过多种途径对患者进行管理、提升患者透析充分性、改善透析质量。2.主管护士至少每季度对标准透析剂量的维持性透析患者（每周透析3次、12小时）透析充分性进行评估、评估方法正确、对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。3.透析充份性评价标准：KT/V1.2；URR≥65%（每周透析3次）（K/DOQIHDAdequacy2006）4.每季统计维持性血液透析患者透析充分性达标率（KT/V1.2；URR≥65%）5.每年统计维持性血液透析患者死亡率6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全血液透析及急救设备有设备管理制度、操作规范、使用者经过培训与考核记录。建立透析设备档案、对透析设备进行日常维护、确保透析机及其它相关设备正常运行。设备使用与维护有记录6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全对制度落实情况进行监督检查并记录、对存在的问题与缺陷有改进措施。设备操作规范、设备维修及时、使用维修记录完整、改进措施落实6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全落实高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入库管理）。每半年有血液透析机的参数校检记录。有设备使用的应急管理机制，并有应急演练7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染有医院及血液透析专科感染管理的相关制度、流程，科室检查制度、流程落实情况、对存在问题与缺陷有改进措施透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液、反渗水、血液透析滤过置换液的细菌及内毒素检测达标。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，第3个月复查，以后每6个月至1年至少检查一次。传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用.治疗后机器应彻底消毒。贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染杜绝经由血液透析机内部的污染传播须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面消毒维护，有血污立即有效处理。须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。医疗废弃物管理符合有关规定。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染8.落实血液透析患者的血管通路管理降低并发症发生风险建立并落实血管通路的质量监测评估制度、追踪通路并发症的发生率及预后、采用相应措施延长通路使用时间指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。8.落实血液透析患者的血管通路管理降低并发症发生风险严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。内瘘穿刺，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留置导管感染。严格执行留置导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。8.落实血液透析患者的血管通路管理降低并发症发生风险指导病人及其家属居家透析导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。护士至少每季度对MHD患者血管通路进行一次以上的评估，对存在问题有整改措施并持续改进。9.落实血液透析器复用管理规范确保透析质量有效性及患者安全10.落实安全管理提高应急能力加强防跌倒管理护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。对患者、家属及陪护人员做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知度。积极控制跌倒诱发因素加强跌倒高发时段的护理10.提高应急能力加强防跌倒管理做好病区环境设施建设及管理透析体位舒适、护士执行治疗时注意保护患者隐私。加强应急预案的演练，提高护士应急能力有演练记录血透透析护理质量指标1患者血压控制合格率（%）2患者营养状况合格率（%）3透析充分性达标率（%）4患者血管通路感染率自体内瘘感染率（%）人工血管感染率（%）深静脉置管感染发生率（‰）5内瘘堵塞（栓塞）发生率（%）6人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）患者血压控制合格率（%）判断及依据血压控制合格是指透析前的血压控制在140/90mmHg内(血压的判断标准需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异)。依据（K/DOQIHD2006指南）计算方法患者营养状况合格率（%）判断标准：依据《牛津透析手册》（第2版P256）的标准及K/DOQIHD2006指南，生化指标可以提示营养不足。国际常用营养生化标准：血清白蛋白≥4.0g/dl；依据k/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003)。国内常用营养生化标准：白蛋白≥3.5g/dl，略低于国外标准计算方法：透析充分性达标率（%）判断标准：①患者身心健康状况②患者营养状况③小分子清除率（尿素动力学模型）④超滤充分性⑤血压控制⑥蛋白分解代谢率⑦贫血、酸中毒及骨病控制。其中主要客观评价指标kt/v≥1.20（URR≥65%）计算方法：血管通路的指标--判断标准血管通路感染是指血液透析静脉留置导管或者自体动静脉内瘘、人造血管等发生感染。大多发生在人造血管瘘和静脉置管中。动静脉内瘘的感染较为少见。主要是格兰氏阳性细菌菌血症。血管通路的指标--判断标准导管局部感染：穿刺部位2CM内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。血管通路的指标--判断