台账一：放射诊疗许可管理档案

一、放射诊疗管理台账台账一：放射诊疗许可管理档案1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件包括：建设项目职业病危害预评价报告表（书）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等。参考样例：建设项目评价报告审查申请公函2、放射诊疗许可管理资料包括：放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证、辐射安全许可证、放射性药品使用许可证☆等复印件。记录表：放射诊疗许可申请书（见《河北省放射诊疗许可证发放管理办法》附录）3、辐射源项管理包括：放射诊疗设备清单（建议对每台射线装置进行拍照存档）及放射性药物☆说明书；大型医用设备☆配置许可文件；放射性药物储存场所☆设置存入、领取、归还登记本。记录表：放射诊疗设备及放射性药物情况登记表放射诊疗设备及工作场所清单放射诊疗设备及放射性药物情况登记表医院名称：设备名称设备型号设备编号设备类型（用途）生产日期安装日期设备使用科室此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间此设备是否进行工作场所防护监测是○否○此设备是否进行状态检测是○否○此设备是否按相关标准进行稳定性检测是○否○此设备停用或报废时间注销许可时间放射治疗工作场所门-机联锁装置有效○无效○无○是否是大型医用设备是○否○（如果选择是，请继续填写下面信息）是否取得大型医用设备配置许可证是○否○（如果选择是，请继续填写下面信息）发证机构省卫生厅○卫生部○大型设备许可证号核素名称常用活度Bq或Ci核素使用情况如：描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况用途如：用于XXX疾病的诊断或治疗等备注：每个设备（或每种核素）填写一张表填表人：填表日期：XXX科放射装置及工作场所清单序号放射装置名称生产厂家型号设备编号主要参数所在场所安装日期1移动式C型臂X射线机德国西门子SIRMOBILcompactL1203920mA110KV手术室2013.042DR美国GEXR/D082407070063800MA150KV放射科2004.093乳腺X光机意大利metaItronicaS.r.1FLATE597/C3100MA35KV放射科2010.084DR美国GEDsfinium6000082407070102800mA150KV放射科2008.085数字胃肠机日本东芝WINMIND80T2A09120231000MA80KV放射科2009.08616排螺旋CT美国GEBrghtspeedElite082421070217350mA140KV放射科2009.067全数字心血管造影诊断系统美国GEInnovaoptima0824160700291000mA125KV介入室2013.048口腔X射线机美国锐珂KODAK8000CBOAM51715MA90KV放射科2013.06964排螺旋CT荷兰飞利浦Brilliance64CT58413862500MA140KV放射科2012.1210双排螺旋CT美国GEProspeedFⅡ082421070119200MA140KV放射科2003.1211床旁X线机日本岛津Mux-100J61N63160MA12.5KV放射科2010.05