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临床输血学与检验09级医学检验（3）班绪论1、概念：血液是一种特殊的药物，输血是一种治疗措施。目的：安全，有效，经济2、输血过程中需要解决的问题：①血液凝固→抗凝剂（枸橼酸钠）②污染→无菌技术③血型→ABO血型④保存→建立血库（添加保存液，低温保存）⑤器材改进3、输血的基本内容：管理体系，血源，血液免疫学（血型），血液制备（预备，成分输血），临床输血（成分输血），不良反应与传染疾病。4、输血的发展趋势：①进一步提高输血的安全性②采供血集中化③无偿献血：义务献血和建立固定的无偿献血人群④合理输血（成分输血）⑤新技术的应用：血液代用品；胰岛素；EPO⑥输血的信息化管理输血安全输血的主要风险：1、经血液传播的传染病：肝炎、HIV等2、免疫性不良反应：血型不符输血安全的措施：1、输血管理：固定无偿献血人群，献血者的筛查。2、血液的制备：为成分输血做准备，保证输血的质量管理。3、血液的检测：实验室管理体系。严格规范操作，降低输血传播疾病，确保输血安全的有效手段。4、输血管理：a血液免疫学检查b强制性的筛查：血型鉴定，传染性疾病的筛查c合理用血：严格把握输血特征，输血新技术（成分输血、自身输血、白细胞过滤），血液替代用品d输血不良反应的检测与报告，形成制度化。安全献血1、献血者种类：无偿献血者：风险最小，包括固定无偿献血者和志愿无偿献血者有偿：风险最大替代：也叫家庭献血者，血液有明确的去向。特殊：非常稀有的血型。2、固定无偿献血者：至少献血三次并且保持每年至少献血一次的人（或一有电话联系就前来献血的人）3、建立一支无偿献血者队伍是保证血液供应的有效方法：建立相关的法律法规体系，提高全民族的修养，全方位动员，教育，招募献血者。4、献血者的检查：病史，体检（年龄、体重、血压、脉搏、呼吸等），实验室检查（血型、血红蛋白、ALT、传染病）。5、为什么提倡无偿献血？无偿献血整体素质高，有稳定收入，存在高危行为情况少，新感染病毒几率低，因而处于窗口期的几率低，所以无偿献血者为“低危”献血者。从他们身上采集的血液安全性好。有偿献血者的素质决定他们新感染病毒的几率高，处于窗口期的几率远高于无偿献血者。免疫血液学血型：至一个人红细胞上所带有或缺乏的某一类特异性物质ABO血型系统：㈠抗原①种类:H、Ａ、B②遗传：——a、基因——Hh基因此为基础基因，产生H抗原ABO基因——A-AgB-AgSeSe基因-分泌型b、ABO基因遗传规律③生化——结构：磨砂的糖蛋白→结构差异决定抗原的特异性多肽决定抗原的强弱转化：H→基础抗原，形成A、B抗原血型物质（血液中存在的ABO血型，也称分泌型）：包括：a、醇溶性，位于细胞膜上b、水溶性，存在于体液中。作用：辅助血型的鉴定、混合血浆的使用、注射动物得到高效价的抗血清④亚型：A1和A2两种亚型——A1：A-Ag与A1-AgA2：A-Ag用抗A1的血清来鉴定A1与A2型意义：血型鉴定、干扰交叉配型㈡抗体：体内——天然抗体（不明显原因产生）—IgM为主（冷抗体、完全抗体、室温下反应）免疫抗体—IgG为主（温抗体、不完全抗体、37度反应）体外→McAb、人工抗体检测：取唾液：含有大量血型物质㈢血型鉴定：①正定型：标准血清与受检红细胞②反定型：标准红细胞与受检血清原则：正定型与反定型相统一为什么说ABO血型最重要？1、ABO血型抗原存在于各个细胞中（除神经细胞），此外体液中也含有ABO血型物质2、ABO血型抗体中天然抗体与红细胞膜上的抗原对应Rh血型系统抗原种类：D、C、E、e、c抗原强弱：DECce遗传：基因→Dd基因Ｅe、Ｃc连续基因生化：结构为结膜多肽，仅存在于红系中，没有水溶性物质（不存在血型物质）亚型：D型产生原因Ig检测条件介质血型反应是否通过胎盘主成天然抗体不明IgM室温、冷抗体盐水介质法被中和不能抗A、抗B免疫抗体明显IgG37度、温抗体特殊介质法不被中和能抗A、抗B、抗H抗体：几乎都是免疫抗体，只有极少数天然抗体血型血清学鉴定血型鉴定：1、ABO血型：①正定型（试管法、玻片法）a、标准血清b、单抗标准血清的条件：特异性，亲和力，效价抗A1:128、抗B1:64，灭活补体（56度、30分钟），不能存在冷抗体、冷凝集素1:4②反定型条件：室温，盐水介质法（只能检测ABO血型的天然抗体）2、Rh血型：只有正定型（无天然抗体）a、标准血清b、单抗方法：①酶介质法（只能检测免疫抗体）：生理盐水加酶原理：降低zata电位，使红细胞凝集直接法：37度，1h离心观察间接法：先处理红细胞②抗人球蛋白实验：被检者红细胞充分洗涤（生理盐水8次以上），将膜上蛋白质充分洗去，其他球蛋白除去直接法：红细胞+抗人球蛋白试剂。阳性说明含有与红细胞膜抗原相对应的免疫球蛋白。间接法：免疫抑制实验，待测红细胞+已知抗体血清，37度孵育一小时，加入生理盐水洗涤，再加抗人球蛋白试剂。发生凝集为阳性。既能检测免疫抗体，也能检测天然抗体直接combs与间接combs区别。直接为体内致敏，间接为体外致敏，检测不完全抗体。配血试验目的：①对反定型的补充②找到受血者的其他抗体方法：主侧管：受者血清+供者红细胞次侧管：供者血清+受者红细胞ABO血型→试管法—盐水介质法Rh血型——酶介质法IAT聚酰胺介质法（配血试验主要方法）原理——聚酰胺液（高价阳离子液）—中和zata电位LISS（低离子强度溶液）—加强聚酰胺液的作用解聚液—解聚则没有抗原抗体反应，反之则有评价：优点：可检测免疫性抗体、不能检测天然抗体，简单、快捷缺点：假阳性高，不适宜做血型鉴定血型鉴定与配血试验错误分析假阳性：①红细胞凝集：假凝集②H凝集：全凝集血清—病人血清中出现抗H，可与所有O型血红细胞发生凝集反应③T凝集：全凝集红细胞—正常人血清中存在抗T，RBC膜表面存在无活性的T抗原，在微生物感染情况下转变为有活性的T抗原，此种红细胞能够与所有的A，B型血清发生凝集反应。假阴性：①抗体封闭：②存在大量的血型物质③新生儿红细胞抗原弱新生儿溶血病概念：广义→所有先天性的狭义→母婴血型不合而引起胎儿或新生儿的免疫性溶血疾病（HDN）发生机制：孕妇体内产生抗胎儿红细胞的免疫抗体临床特点：贫血（溶血）、黄疸主要症状：水肿，黄疸，贫血，肝脾肿大，胆红素胆病诊断：1、常规：血常规、血胆红素2、①产前学检查：母亲是否有IgG存在②产后检查：即新生儿检查，是否存在抗自身抗体，方法：ABO、Rh血型定型，DAT，释放试验（检测致敏红细胞），游离抗体检测治疗：药物治疗，血浆置换术，宫内输血，剖宫产HLA系统1、基因——I类：A、B、CII类：DP、DQ、DRIII类2、结构：糖蛋白3、分布：I类：所有有核细胞表面，淋巴细胞含量最高II类：APCIII类：以可溶性形式存在于血浆中。4、遗传特点：1、单体型遗传方式2、二倍体3、多态性现象4、连锁不平衡规律5、检测方法：①血清学→微量淋巴细胞毒试验②细胞混合培养③分子生物学6、应用：1、临床：输血，器官移植，与疾病相关，法医2、生物学血液成分制备定义：将采集出来的全血，用物理方法分离成体积小，纯度高，临床疗效好，不良反反应少的单一血液成分，如红细胞、血小板、血浆等的技术成为血液成分制备。可分为手工法和血液成分单采机方法。血液制品：①红细胞制品：a浓缩制品：适用于重度贫血患者b：悬浮红细胞：目前应用最广泛c：洗涤红细胞：适用于输全血或血浆蛋白过敏而又要输全血，AIHA，HDN，宫内输血和缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注等患者d少白细胞的红细胞/去白细胞的红细胞：前者采用离心方法制备，仅可用于预防非溶血性发热反应，后者采用白细胞过滤制备，被广泛用于多次妊娠或反复输血产生非溶血性发热反应的患者，准备做器官移植的患者e年轻红细胞（Ret）：主要适用于需长期反复输血者②血浆制品：a新鲜冰冻血浆b冷沉淀：新鲜冰冻血浆在4℃融化时底部有一层白色不融化的胶状物质，含有原血浆中大部分凝血因子VIII，保存温度不低于18℃，用于治疗甲型血友病。C血浆蛋白，常见的有白蛋白免疫球蛋白，凝血因子。单采术：将单采者或患者的血液成分从体内抽出，对立体的血液进行血液成分的分离，为了采集和治疗的目的，将分离的血液成分一种或多种保留下来，其他成分再回输给被采者的过程。新鲜血：根据治疗目的的不同，时间的不同，最长不超过7天，短的12小时内的血液，一般指保存5天内的全血血液保存保存液：抗凝剂（枸橼酸钠）+营养物（葡萄糖）=ACD保存液，PH5.0，低PH对ATP的保存有利，而对2、3-DPG，后者具有使红细胞以有效方式释放氧气的功能，有效期为21天ACD+磷酸二氢钠=CPD保存液，PH上升为5.6,改善了2、3-DPG保存环境，有效期为28天CPD+腺嘌呤=CPDA，进一步提高了ATP的保存和红细胞的存活，是保存期延长至35天保存温度：2度到6度容器：玻璃瓶或塑料袋为什么全血不全？全血不全即全血中各种成分虽然在同一采集器内，但包括红细胞在内的各种成分的生物活性，生理功能随保存液时间的延长，在不同程度的衰减，起不到它们在循环中的作用，另外目前用于全血的保存液主要是针对红细胞的特点设计的，并未考虑在4℃时对白细胞、血小板和不稳定凝血因子的保护作用。即使为红细胞设计的保存条件，随着时间的延长，其活力的丧失，氧亲和力也会下降。临床输血1、输注全血：㈠自体输血，包括新鲜血。优点：不考虑血型问题，传染病传播几率小，节约学源。缺点：技术局限，仪器设备不稳定，操作不当和人为差错。㈡异体输血，包括贮存式，稀释式，回收式2、输注全血的缺点①增加负荷，尤其大量输血②增加代谢负担③不良反应多④疗效差⑤资源浪费3、成分输血优点①疗效好②不良反应少③减少传染病的发生④便于保存，使用方便⑤一血多用4、成分输血的应用①补充血容量（血浆制品）②提高携氧能力（输注RBC）③提高止血能力（输注血小板，凝血因子）④提高免疫力（免疫球蛋白）⑤提高胶体渗透压（血浆蛋白）5、为何贮存血比新鲜血好？①输血主要的目的是纠正贫血，改善组织氧气的供应，保存期内的任何一天的全血均能达到这一要求②保存血能进行充分的检测③经血传播传染病的几率明显降低。6、更新一些观念①全血不全②贮存血比全血好③需要数新鲜血未必要输全血④尽量减少WBC的输注，特别是淋巴细胞⑤输血有风险，不良反应，传染病输血不良反应分类：按时间分：即发型反应，迟发型按发病机制分：免疫性：速发型，迟发型。非免疫性：急性，慢性常见输血反应：①发热，与HLA有关，最多见的即发型反应②过敏反应③溶血反应，最严重，死亡率最高④中毒反应，输入大量ACD保存血引起枸橼酸钠中毒，中毒性休克。发血程序常规：临床提出申请（24h内，特殊血型需要3d）→血型的鉴定（ABO，不完全抗体的筛查）→储存血液，先存先发（新鲜血除外）→配血试验→检查所发血液应无：标签不清、血袋无破损、溶血、凝块和气泡→查对核实（两人以上）→发出去的血原则上不退→保存血样急诊：①详细记录为什么不做配血试验②需将两者标本保存好，出问题后复查，必要时间向领导打电话，两人共同鉴定，同临床保持联系。