方剂学课件第十章-清热剂

清热剂第十章HeatClearingPrescriptions一、概述【组成】清热药为主；【作用】清热、泻火、凉血、解毒、滋阴透热——“清法”【立法依据】“热者寒之”、“温者清之”。【证治】实热虚热外感内伤里热证病因性质【部位】气分、血分、在脏、在腑卫气营血银翘散、桑菊饮白虎汤清营汤犀角地黄汤（阳明经）“在卫汗之可也”“到气方可清气”“入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血，（没有专门入营分的药）直须凉血散血”叶桂（温病学派）：卫气营血辨证。“卫之后，方言气；营之后，方言血。”（也可从卫分直传，营是血的一部分，可以化生为血）温病学派理论介绍二、分类与适应证：清气分热清营凉血清热解毒热在气氛，或气阴两伤热在气氛或热入血分证温疫、温毒及疮疡疔毒白虎汤清营汤黄连解毒汤·清热剂·清脏腑热邪热偏盛某一脏腑导赤散清热祛暑感受暑邪而致的暑热证新加香薷饮清虚热热病后期，阴液以伤青蒿鳖甲汤1.辨清热证部位，准确选方。2.辨别热证之真假，不可误投于真寒假热之证3.辨明热证之虚实4.邪热炽盛，凉药格拒不纳者，可用反佐服药法。5.注意保护中阳。6.热邪易伤阴，多配伍滋阴之品，而滋阴太过，又碍胃，遂当配醒胃之品。三、使用注意：白虎汤《伤寒论》·第一节清气分热·白虎汤《伤寒论》【组成】石膏知母甘草粳米石膏50g知母18g炙甘草6g粳米9g·白虎汤·【用法】先煎石膏，再入余三味同煎2次，煎至米汤成，去渣温服，日3次。【功用】清热生津壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。【主治】阳明气分热盛·白虎汤·阳明四大证身大热阳明主肌肉，里热熏蒸汗大出热迫津泄口大渴热盛伤津脉洪大正邪交争，热盛于经【方解】·白虎汤·君：石膏清气分大热，清热而不伤阴臣：佐：清热泻火，滋阴润燥①助石膏清气分之热②滋热邪所伤之阴。知母粳米益气和胃①“温中和胃气”防石膏寒凉伤中②“除烦止渴”，配知母益气养阴以除烦热③“通血脉，和五脏”以顾护正气相须为用清热生津使：炙草调和药性，延缓药力，保护胃气*配伍要点：粳米的作用特点；石膏与知母配伍1.辨证要点：以四大为证治要点，即大热、大汗、大渴、脉洪大。2.随证加减：·若神昏谵语、燥屎＋大黄、芒硝·若高热神昏、抽搐＋羚羊角、水牛角·若胃热津伤＋麦门冬、天花粉、石斛3.现代用治：流感、癌性发热、小儿夏季热、大叶性肺炎、乙脑、牙龈炎【运用】·白虎汤·1.本方+人参白虎加人参汤2.本方+玄参、犀牛角化斑汤3.本方+苍术白虎加苍术汤·白虎汤·【附方】【趣味记忆】白虎精食母肝（白虎粳石母甘）竹叶石膏汤《伤寒论》本方要点主治：热病后期，余热未清，气津两伤，兼胃气失和。组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦门冬、人参而成。功用：清热生津，益气和胃。清营汤《温病条辨》·第二节清营凉血·清营汤（《温病条辨》）犀角3g生地15g玄参9g竹叶心3g麦冬9g丹参6g黄连5g连翘6g金银花9g【组成】犀角生地玄参竹叶心麦冬丹参黄连连翘金银花·清营汤·【用法】水煎服一日3次【功用】清营解毒，透热养阴【主治】身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。君：犀角——清热凉血解毒臣：生地——凉血滋阴清热玄参——滋阴降火解毒麦冬——养阴益胃生津佐：金银花连翘竹叶心黄连佐使：丹参——①丹参引诸药入心②丹参性凉，有清热凉血之功③丹参活血散瘀，且治斑疹【方解】清热凉血养阴①清热解毒②取其轻清外达之功“透热转气”清心泻热·清营汤·配伍要点：1.本方体现了温病“入营犹可透热转气”治疗大法。2.金银花、连翘、竹叶体现透热转气。3.活血药与清热药同用防热与血结·清营汤·1.辨证要点：身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数。2.临证加减：若神昏谵语+安宫牛黄丸若抽搐+羚羊角、钩藤、紫雪丹3.现代运用乙脑、流行性脑脊膜炎、败血症、肠伤寒【运用】·清营汤·犀角地黄汤《备急千金要方》犀角3g生地30g赤芍药12g牡丹皮9g【组成】·犀角地黄汤·犀角生地赤芍丹皮【用法】水煎服（犀角先煎30min）1.热灼心营证—身热谵语,斑色紫黑，舌绛起刺。2.热伤血络证—斑疹紫黑,吐血、衄血、便血、尿血等，舌质红绛，脉数。3.瘀热蓄血证—喜忘如狂,漱水不欲咽，胸中烦痛，自觉腹满，大便色黑易解。【主治】·犀角地黄汤·【功用】清热解毒，凉血散瘀臣：生地【方解】君：犀角清热凉血清热凉血，养阴生津一可复已失之阴血，二可助犀角解血分之热，又能止血。佐：芍药丹皮养血敛阴，助生地凉血和营泻热①凉血清热，助君臣药之力。②活血散瘀，使凉血不留瘀。·犀角地黄汤·*配伍要点：重在凉血清热，佐以散瘀1．辨证要点：各种失血，斑色黑紫，神昏谵语，身热烦躁，舌绛。2.临证加减：若郁怒夹肝火＋柴胡、黄芩、栀子若吐血＋侧柏叶、白茅根、三七3.现代用治：重症肝炎、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症、紫癜等。【运用】【趣味记忆】岳母牺牲？（药牡犀生？）·犀角地黄汤·温病治疗大法及代表方归纳1、卫分热证—在卫汗之可也—银翘散2、气分热证—到气方可清气—白虎汤3、营分热证—入营犹可透热转气—清营汤4、血分热证—入血就恐耗血动血，直须凉血散血—犀角地黄汤·犀角地黄汤·鉴别清营汤与犀角地黄汤清营汤犀角地黄汤清营分热治热入血分清血分＋清气分透热转气纯为入血分热伤血络、斑疹等热盛动血，出血证·犀角地黄汤·黄连解毒汤《外台秘要》引崔氏方·第三节清热解毒·【组成】黄连9g黄芩6g黄柏6g栀子9g·黄连解毒汤·黄连黄芩黄柏栀子【用法】水煎服【功用】泻火解毒舌红苔黄脉数有力—火毒炽盛【主治】·黄连解毒汤·三焦火毒热盛证在里大热烦躁口燥咽干错语不眠在表热盛发斑—热伤肌表脉络黄疸—湿热郁蒸痈疡疔毒—热壅肌肉在上在下吐血衄血身热下痢—热迫大肠小便黄赤—热扰膀胱火毒充斥于里热扰心神血为热迫随火上逆君：黄连—泻胃火于中焦并泻心火于上焦臣：黄芩—清泻肺热于上焦佐使：黄柏—泻下焦之火栀子—通泻三焦之火导热下行【方解】·黄连解毒汤·•配伍要点：三黄相配，清热泻火解毒，以泻三焦之火栀子使火热从小溲而去1.辨证要点：大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。2.临证加减：若便秘+大黄若吐血、衄血、发斑+生地、玄参、牡丹皮若黄疸大黄、茵陈若疮疡疔毒+蒲公英、金银花3.现代运用急性细菌性痢疾、肺炎、泌尿系统感染等【运用】·黄连解毒汤·【趣味记忆】秦连山黄柏解毒（芩连山黄柏解毒）普济消毒饮《东恒试效方》黄芩15g黄连15g陈皮6g甘草6g玄参6g柴胡6g桔梗6g连翘3g马勃3g薄荷3g僵蚕3g升麻3g板蓝根3g牛蒡子3g【用法】上药为末，汤调，时时服之，或密拌为丸，噙化。·普济消毒饮·【组成】【功用】清热解毒，疏散风热黄芩黄连陈皮甘草玄参柴胡桔梗马勃薄荷僵蚕升麻板蓝根牛蒡子头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄脉浮数（可发热恶寒）。【主治】大头瘟·普济消毒饮·痄腮乳娥君：酒连、酒芩—清心、肺、胃之火，清热解毒臣：连翘薄荷牛蒡子僵蚕佐：板蓝根马勃玄参—利咽，清无根之火（浮游之火）陈皮—理气以疏通壅滞，有利于肿毒消散柴胡、升麻、桔梗—【方解】·普济消毒饮·疏散风热，清利咽喉,连翘兼可散结清热解毒，利咽①引药上行，直达头面②“火郁发之”之义•配伍要点：火郁发之；黄芩黄连与柴胡一升一降，相反相成1.辨证要点：凡头面部热毒阳证皆可，尤初起。2.临证加减：若便秘+大黄若二联症—加川楝子、龙胆草。3.现代运用腮腺炎、丹毒、下颌炎、急性扁桃体炎等【运用】·普济消毒饮·导赤散《小儿药证直诀》·第四节清脏腑热·生地黄10g木通10g生甘草10g【组成】·导赤散·生地【用法】上药为末，竹叶煎水服甘草木通【功用】清心养阴，利水通淋心经热盛【主治】心经火热证口渴面赤渴欲冷饮口舌生疮小便赤涩刺痛心胸烦热心火循经上炎热移小肠·导赤散·使：生甘草梢【方解】君：生地清热凉血滋阴，清心养阴并举木通①清心降火②利水通淋，以除小肠之热臣:竹叶①清心除烦②利水导热助木通之功。竹叶与木通相配，上清心经之热，下导小肠之热①直达茎中，缓急止痛②清热解毒③调和诸药•配伍要点：滋肾水以制心火上炎，利水道以导心火而下行1.辨证要点：心胸烦热、口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。2.临证加减：若心火甚+黄连若小便淋沥+车前子、赤茯苓若血淋+白茅根、小蓟、旱莲草3.现代运用口腔炎、鹅口疮、急性尿路感染等【运用】·普济消毒饮·【趣味记忆】竹竿通地（竹甘通地）龙胆泻肝汤《医方集解》龙胆草6g黄芩9g酒栀子9g泽泻9g木通6g生甘草6g生地6g车前子6g当归3g柴胡6g【组成】·龙胆泻肝汤·【用法】水煎服【功用】清泻肝胆实火，清利肝胆湿热组成胆草黄芩栀子当归生地木通车前泽泻柴胡甘草组成·龙胆泻肝汤·头痛目赤耳聋耳肿口苦胸胁不舒阴肿阴痒小便淋浊湿热带下筋痿阴汗【主治】肝胆实火上炎证肝胆湿热下注证·龙胆泻肝汤·【方解】黄芩、酒栀子—清热泻火龙胆草—上清肝胆实火下清下焦湿热木通、车前子、泽泻—清热利湿生地、当归—益阴养血以防肝火苦燥伤阴柴胡—引诸药入肝胆甘草—调和诸药臣君佐使·龙胆泻肝汤·1.辨证要点：头痛目赤，胁痛口苦，或阴肿痒等。2.临证加减：若肝胆火甚去木通、车前子＋黄连3.现代运用：顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压等【运用】【趣味记忆】龙车通黄山当地卸柴草（龙车通黄山，当地泻柴草）·龙胆泻肝汤·玉女煎《景岳全书》石膏10g熟地10g麦冬10g知母5g牛膝5g【组成】·玉女煎·【用法】水煎服【功用】清胃热，滋肾阴石膏熟地麦冬知母牛膝头痛牙痛牙龈出血齿松烦热干渴舌红苔黄且干【主治】—胃火循经上炎—火迫血上溢—肾阴不足骨髓空虚—胃热阴虚之体征·玉女煎·君：熟地滋阴补肾，治少阴不足（补水）臣：麦冬养阴，助熟地滋阴知母清热养阴，以助石膏清热（白虎）牛膝①补肾，助熟地②引血热下行，以助清热药导血热下行使：石膏清泻胃热，治阳明有余（泻土）佐：【配伍】·玉女煎·•配伍要点：牛膝的作用作用：清胃热主治—胃热牙痛—牙疼口渴，舌红脉数。清胃散—胃火炽盛证病机：胃火上攻、气血壅滞症状：齿痛、腮颊肿痛、牙龈红肿、甚牙宣、口喝、舌红脉数大。玉女煎—胃热阴虚证病机：胃火上炎，阴液已伤症状：牙痛齿松、烦热干渴、舌红苔黄干脉细数。主治共性区别·玉女煎·1.辨证要点：头痛、牙痛、牙龈出血、齿松等胃热阴虚牙痛。2.临证加减：若火盛烦热＋山栀子、地骨皮3.现代运用：牙龈炎、急性口腔炎、舌炎、口腔溃疡等【运用】【趣味记忆】玉女石地卖母牛（玉女石地麦母牛）·玉女煎·新加香薷饮《温病条辨》·第五节清热祛暑·香薷6g金银花9g鲜扁豆花9g厚朴6g连翘5g【组成】·新加香薷饮·【用法】水煎服【功用】祛暑解表，清热化湿香薷银华扁豆花厚朴连翘发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，舌苔白腻，脉浮而数【主治】暑湿夹寒·新加香薷饮·六一散：暑湿证。滑石：甘草为6:1清暑益气汤：暑热气津两伤。【其他】青蒿鳖甲汤《温病条辨》·第五节清虚热·青蒿6g鳖甲15g生地12g知母6g丹皮9g【组成】·青蒿鳖甲汤·【用法】水煎服【功用】养阴透热青蒿鳖甲生地丹皮知母温病后期，阴液已伤，邪热未尽，深伏阴分之证。【主治】夜热早凉—邪热深伏于阴分未有尽解热退无汗—邪留阴分而不出表舌红少苔脉象细数—温病后期阴虚邪伏之体征·青蒿鳖甲汤·生地—甘凉滋阴知母—苦寒滋阴鳖甲—“入络搜邪”滋阴退热青蒿—清热透络引邪外出丹皮—助青蒿内清血中伏热，外透，伏阴【方解】臣君佐·青蒿鳖甲汤·1.辨证要点：夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。2.临证加减：若阴虚火旺＋北沙参、麦冬、旱莲草3.现代运用：不明原因发热、小儿夏季热、肾结核等【运用】【趣味记忆】母鳖好生蛋（母鳖蒿生丹）·青蒿鳖甲汤·小结1.清气分热。白虎汤和竹叶石膏汤为代表方。2.清营凉血。清营汤、犀角地黄汤为代表方。3.清热解毒。黄连解毒汤、普济消毒饮为代表方。4.清脏腑热。导赤散、龙胆泻肝汤等为代表方。5.清热祛暑。新加香薷饮等为代表方。6.清虚热。青蒿鳖甲汤等为代表方。思考题1.清热剂的分类?2.白虎汤和竹叶石膏汤在组成、功用、主治方面的异同？3.清营汤中是如何体现“入营犹可透热转气”的