搜索
住院病历姓名：张三科别：内分泌病区：XX区床号：XX床住院号：679672病历记录姓名张三籍贯福建省宁化县性别女住址福建省翠江镇北山村年龄61工作单位无婚姻已婚入院时间2011年11月23日15:00民族汉病史采集时间2011年11月23日15:30职业（工种）无病史陈述者患者本人过敏史未发现可靠程度可靠主诉烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月。现病史3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤。1个月前出现四肢麻木，实物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5~6年，偶有眩晕。无尿急无多尿尿黄有泡沫。排便正常。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L，服药治疗，具体不详。既往史患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素体健，并无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增生，具体用药量不明。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。无与肺结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无高血压、心脏疾病、风湿热病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿，水肿，无肾毒性药物应用史。造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，脱发，无多尿，无畏寒、怕热、多汗，无头痛。神经精神系统：头皮发麻，失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，无性格改变，记忆力减退。肌肉骨骼系统：关节肿痛，肩部运动不便，肢体末端感觉发麻，无浸软、萎缩、瘫痪史等。个人史出生于福建省宁化县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无流行病疫水疫区接触史，无性病和冶游史。婚姻史结婚数十年，爱人体健，育有3子体健。家族史家族中无类似疾病，无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。月经史已绝经数年,其余具体不详。体格检查T：℃P次/分R次/分BP/mmHg一般状况神志清楚，表情较松，发育正常，营养良好，体形稍胖，自主体位，查体合作，对答切题。皮肤黏膜全身皮肤正常红润有弹性，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、股沟、腘窝浅表淋巴结未触及。头部及器官头颅无畸形，头发稀疏，分布均匀。眼无倒睫，无眉毛稀疏，无眼睑水肿，眼结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏感。耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻子鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦无压痛，无鼻塞、流涕、出血。口腔唇色红润，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈部两侧对称，无颈僵直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，右侧肺上界宽度为5cm，左侧肺上界宽度为4.5cm。左侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，左肺下界移动度为8cm；右侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，右肺下界移动度为7cm。肩胛线第10肋间。移动度7cm。听：两肺呼吸音清晰，两肺闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦感。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间内0.5cm，魔洞范围直径约1.5cm触：心尖搏动未知同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。扣：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2．5Ⅱ2.52．5Ⅲ43．5Ⅳ5.5Ⅴ8锁骨中线距前正中线9cm听：心率次/分，心律齐，第一心意无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率次/分周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音、水冲脉。腹部视：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张和蠕动波，Grey-Turner征阴性，Cullen征阴性。触：腹部无肌卫，中上腹深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩：腹部脐周呈正常鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双身躯无叩击痛。听：肠鸣音4次/分，未闻及气过水音无血管杂音。肛门及外生殖器无肛裂、外痔，肛门指检括约肌紧张度正常，未发现中午，无狭窄和压痛，指套未见血迹。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱：无畸形，活动自如。关节轻度红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹呈阴性。生理发射存在，未引出病理反射。实验室及器械检查血糖（2011.11.22，外院）：空腹血糖14.1mmol/l。初步诊断：Ⅱ型糖尿病末梢神经炎，签名：郭桑时间：2011年11月23日首程记录2011年11月23日，15:30，患者罗兰香，女，61岁，以烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月为主诉入院。现病史：患者3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤，近1个月四肢麻木，伴视物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5到6年，偶有眩晕。无尿急，无多尿。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍。既往史：患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增生，具体用药量不明。体格检查：T℃，B次/分，R次/分，BP/mmHg。无甲状腺肿大、眼球突出、烦躁不安。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、偏瘫。生理反射正常。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L。入院诊断：Ⅱ型糖尿病周围神经病变。诊断依据：烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月，伴有视物模糊，体重下降。外院检查空腹血糖14.1mmol/L。且无遗传性体现。鉴别诊断：①甲亢患者甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，烦躁易怒，眼球突出，怕热多汗，多有心悸脉速。然而本患者未出现甲状腺肿大，眼球突出，烦躁，怕热多汗等上述典型甲亢体征，故不能诊断为甲亢。②格林巴利综合征患者其临床特点为感染性疾病后1到3周，突然出现剧烈以神经根疼痛，急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，运动障碍，植物神经功能障碍，腱反射减弱或消失。然而本例患者虽有肢体末端感觉麻木，但没有感染性疾病病史，无营养障碍症状，生理反射基本正常，故不能诊断为格林巴利综合症。诊疗计划：①饮食根据热量计算定时定量。②药物治疗降低血糖，口服格列美脲降糖药。甲钴胺（治神经病变所致的麻木）口服。前列腺素E：静脉滴注，可扩血管，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。③伴随适量运动治疗。记录者：郭桑2011年11月23日