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附件10广西普通高中国家助学金申请表学校：学生姓名性别民族出生年月照片班级政治面貌入学时间是否已建立家庭经济困难学生档案身份证号码是否寄宿制民族高中班在校期间获得资助情况家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A农业B非农业主要收入来源家庭住址邮编和联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由申请人签名：年月日班委会推荐意见班主任签名：年月日学校审核意见及公示结果负责人：公章
